SANTRAUKA

CUKRINIO DIABETO KLASIFIKACIJA IR DIAGNOSTIKA

  • Ilgalaikė hiperglikemija sukelia reikšmingas mikrovaskulines ir makrovaskulines diabeto komplikacijas.
  • Alkio glikemija ≥7.0 mmol/l ir/arba glikemija 2-vl. po 75 g gliukozės testo ≥11.1 mmol/ leidžia diagnozuoti cukrinį diabetą.
  • „Prediabetas“ apimą sutrikusią glikemiją nevalgius ir gliukozės toleravimo sutrikimą bei reiškia padidėjusią riziką susirgti diabetu ir vystytis jo komplikacijoms.

CUKRINIO DIABETO IŠAIŠKINIMAS TARP ASIMPTOMINIŲ PACIENTŲ

  • Nesant įrodymų apie galimą pirmo tipo cukrinio diabeto prevenciją, 1 tipo CD išaiškinimas bendroje populiacijoje nerekomenduojamas.
  • Išaiškinimas dėl 2 tipo CD atliekamas visiems suaugusiems asmenims, nepriklausomai nuo amžiaus, kai KMI > 25 kg/m2 ir kai yra vienas ar daugiau CD rizikos veiksniai arba įvertinta padidėjusi CD rizika pagal FINRISK klausimyną, kai balų skaičius >14.
  • Cukrinio diabeto išaiškinimui atliekamas gliukozės tolerancijos mėginys.
  • Jei GTM rezultatai normalūs, testą kartoti tikslinga kas 3 metus, o nustačius SGN arba GTS, gliukozės tolerancijos mėginys kartojamas kas metai.

CUKRINIO DIABETO KONTROLĖS TIKSLAI

  • Optimali glikemijos kontrolė – esminis siekis, gydant cukrinį diabetą.
  • Tiek alkio glikemija, tiek glikemija po valgio siejasi su diabeto komplikacijomis ir turi įtaką HbA1c kiekiui.
  • Glikemijos kontrolės tikslai turi būti individualūs, atsižvelgiant į paciento amžių, diabeto trukmę, hipoglikemijos riziką, kardiovaskulines komplikacijas, numatomą gyvenimo trukmę.

ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO PROFILAKTIKA

  • Intensyvus ir struktūrizuotas gyvenimo būdo keitimas, sąlygojantis kūno svorio sumažėjimą 5 proc., gali sumažinti 2 tipo CD atsiradimo riziką beveik 60 proc., esant prediabetui.
  • Prediabeto vystymasis į 2 tipo CD taip pat gali būti sumažintas gydant metforminu (∼30 proc. sumažėjimas), akarboze (∼30 proc. sumažėjimas) ir TZD (∼60 proc. sumažėjimas).

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - FIZINIS AKTYVUMAS

 
  • Vidutinis ir sunkus fizinis aktyvumas, didinantis širdies susitraukimų dažnį ir ištvermę, reikšmingai mažina mirtingumą sergantiems ir nesergantiems cukriniu diabetu.
  • Teisingai parinktas fizinis aktyvumas sergantiesiems cukriniu pagerina glikemijos kontrolę, mažina vaistų poreikį, padeda sumažinti arba stabilizuoja svorį.
  • Sergantiesiems diabetu rekomenduojama atlikti bent 150 min per savaitę vidutinio intensyvumo aerobinio fizinio krūvio, paskirstyto per bent 3 dienas per savaitę, ne daugiau kaip 2 dienas iš eilės.
  • Jei kontraindikacijų nėra, sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu turėtų būti skatinami atlikti jėgos treniruotes bent du kartus per savaitę.

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - MITYBA

 
  • Dieta yra būtina cukrinio diabeto gydymo dalis, kuri gali sumažinti glikuoto hemoglobino (HbA1c) kiekį 1 – 2%.
  • Tik adekvatus angliavandenių kiekis (50 - 60% paros maisto energetinės vertės) užtikrina pakankamą vitaminų, mineralų ir skaidulų kiekį.
  • Tyrimais įrodyta klinikinė nauda diabeto kontrolei, aukštą glikeminį indeksą (GI) turinčius produktus keičiant į žemą GI turinčius angliavandenius.
  • Sacharozės suvartojimas iki 10% paros energetinės vertės (50 - 65 g per dieną) neturi neigiamo poveikio glikemijos kontrolei ar lipidų profiliui.
  • Riebalų kokybė yra daug svarbesnė nei jų kiekis. Sočiųjų riebalų keitimas mono-nesočiosiomis, polinesočiosiomis ir ilgų grandžių omega - 3 riebiosiomis rūgštimis mažina riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis.
  • Sumažintų baltymų dieta (iki 0,8 g/kūno kg per dieną) mažina albuminurijos ir proteinurijos laipsnį, HbA1c kiekį, atitolina lėtinės inkstų ligos progresavimą diabetine nefropatija sergantiems žmonėms.
HbA1c - glikuotas hemoglobinas; GI - glikeminis indeksas

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - SVORIS

 
  • 80 - 90 % sergančių 2 tipo cukriniu diabetu turi antsvorio ar yra nutukę. Didesnis kūno masės indeksas (KMI) yra susijęs su didesniu mirtingumu.
  • Net nežymus svorio sumažėjimas – 5 - 10 % – gali reikšmingai pagerinti glikemijos kontrolę ir sumažinti kardiovaskulinių ligų riziką.
  • 500 kcal/d sumažinta dieta koreguoja kūno svorį 0,45 kg per savaitę.
  • Skiriant antidiabetinį gydymą turėtų būti atsižvelgiama į vaistų įtaką kūno svoriui.
  • Kai kitos priemonės sumažinti ir palaikyti tinkamą kūno svorį yra neveiksmingos, turėtų būti pasiūlytas operacinis nutukimo gydymas.
KMI - kūno masės indeksas

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - IMUNIZACIJA

 
  • Vakcinacija nuo gripo bei pneumokokinės infekcijos sumažina hospitalizacijų ir komplikacijų dažnį bei yra susijusi su mažesniu mirtingumu asmenims, esantiems rizikos grupėje.
  • Asmenims, sergantiems cukriniu diabetu rekomenduojama skiepytis nuo gripo ir pneumokokinės infekcijos bei virusinio B hepatito.

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - MOKYMAS IR SAVIKONTROLĖ

 
  • Cukrinio diabeto (CD) mokymas yra neatsiejama gydymo dalis, kuris turi būti prieinamas visiems CD sergantiems asmenims.
  • Į diabeto mokymą, turi būti įtraukta kognityvinės - elgesio intervencijos: problemų sprendimas, tikslų nustatymas, savo sveikatos parametrų stebėjimo įgūdžių lavinimas.
  • Diabeto savikontrolė – būdas įvertinti gydymo efektyvumą bei laiku diagnozuoti hipoglikemiją.
  • Diabeto savikontrolės matavimų laikas ir dažnis turėtų būti nustatomi individualiai pagal diabeto tipą, paskirtą gydymą ir asmens gebėjimą interpretuoti rezultatus.
  • Nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemos (NGMS) reikšmingai sumažina glikuoto hemoglobino (HbA1c) koncentraciją, tačiau nepakeičia glikemijos savikontrolės.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas; NGMS - nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemos

ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO KONTROLĖ MEDIKAMENTAIS

  • Jeigu nustačius 2 tipo CD per 2-3 mėnesius nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės tikslų, keičiant gyvenseną, rekomenduojama pradėti medikamentinį gydymą.
  • Kartu su gyvensenos keitimu pirmiausia skiriamas metforminas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
  • Prie metformino gali būti pridedamas bet kuris vaistas nuo diabeto, atsižvelgiant į gliukozę mažinantį veikimą, hipoglikemijų riziką ir poveikį svoriui.
  • Vaisto dozės koregavimas arba kito vaisto pridėjimas turi būti savalaikis, nepasiekus tikslinio HbA1c per 3-6 mėn.
  • Jeigu ligos pradžioje nustatomas aukštas HbA1c - > 8.5 proc., gydymą reiktų pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos, vienas iš kurių gali būti insulinas arba insulino terapijos.
  • Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos simptomai ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija (pvz. >16,7-19,4 mmol/l) arba aukštas HbA1c (pvz. ≥10.0-12.0 proc.), gydymą rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas

PIRMO TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMAS INSULINU

 
  • Gydymas insulinu pradedamas iškart nustačius 1 tipo cukrinio diabeto diagnozę.
  • Pirmo pasirinkimo insulinoterapijos režimas yra ilgo veikimo insulino injekcijų ir greitai veikiančio insulino boliusų derinys.
  • Insulinoterapija turi būti priderinta prie paciento gydymo tikslų, dienos režimo, mitybos, amžiaus, sveikatos būklės, motyvacijos ir kt.
  • Pacientai, vartojantys insuliną, turi būti informuojami apie pagrindinės insulinoterapijos komplikacijos - hipoglikemijos - riziką, gydymą, prevenciją.

ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMAS INSULINU

 
  • 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų gydymas insulinu pradedamas, jei kombinuotas gydymas geriamaisiais glikemiją mažinančiais  vaistais tampa neefektyvus.
  • Gydymo insulinu režimo pasirinkimą lemia ne tik glikemijos kon­trolės rodikliai, bet ir paciento gyvenimo būdas, diabeto komplikacijos, gretutinės ligos, gebėjimas ir noras valdyti ligą.
  • Dažniausiai insulinoterapija pradedama  pridedant ilgo veikimo insulino vieną kartą per parą arba mišraus veikimo insulino vieną ar du kartus per parą.
  • Metforminas tęsiamas ir paskyrus insulino terapiją, jeigu nėra kontraindikacijų.

HIPOGLIKEMIJA

 
  • Hipoglikemija – dažniausia cukrinio diabeto (CD) gydymo komplikacija.
  • Sergant CD daugiau nei 50 proc. hipoglikemijų lieka neatpažintos.
  • Dėl galimų komplikacijų itin svarbi hipoglikemijos prevencija, atpažinimas ir laiku suteiktas gydymas žmonėms, vartojantiems insuliną ar insulino sekreciją skatinančius vaistus.

CD - cukrinis diabetas

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ RETINOPATIJA

  • Diabetinė retinopatija (DR) – tai tinklainės kraujagyslių pažeidimas, sukeltas lėtinės hiperglikemijos. DR yra viena iš dažniausių suaugusiųjų regėjimo sutrikimų ir aklumo priežasčių.
  • Oftalmologo konsultacija ir išsamus ištyrimas plėstu vyzdžiu yra labai svarbūs siekiant kuo anksčiau nustatyti pirmuosius pakitimus ir laiku skirti adekvatų gydymą. Kaip dažnai pacientą turėtų konsultuoti oftalmologas, priklauso nuo paciento amžiaus, CD tipo, ankstesnių konsultacijų metu rastų pakitimų akyse.
  • Griežta glikemijos, kraujospūdžio, lipidų apykaitos kontrolė sumažina DR išsivystymo riziką, lėtina jos progresavimą.
  • Lazerio terapija, vietinės intraokulinės farmakologinės priemonės, chirurginės intervencijos padeda sumažinti visiško aklumo išsivystymo riziką.
CD - cukrinis diabetas; DR - diabetinė retinopatija

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ NEFROPATIJA

 
  • Diabetinė nefropatija – tai CD sukeltas pažeidimas, kuriam būdinga glomerulų filtracinio barjero pažeidimas (mikroalbuminurija, kuri vėliau progresuoja į proteinuriją), arterinė hipertenzija ir progresuojantis inkstų funkcijos sutrikimas.
  • Ankstyva diagnostika ir laiku pradėtas gydymas padeda atitolinti inkstų funkcijos sutrikimų išsivystymą ir lėtinti jų progresavimą. Dėl šios priežasties, visiems sergantiesiems CD turėtų būti laiku ir reguliariai atliekami tyrimai, padedantys įvertinti inkstų funkciją bei taikomo gydymo efektyvumą.
  • Kiekvienam CD sergančiajam pagal albuminurijos lygį turi būti įvertinama nefropatijos stadija, o pagal glomerulų filtracijos greitį – lėtinės inkstų ligos stadija.
  • Radus pakitimų, skiriamas kompleksinis gydymas: dieta, medikamentai (AKF inhibitoriai, sartanai), sprendžiama dėl pakaitinės inkstų terapijos indikacijų.

CD - cukrinis diabetas; AKF inhibitoriai - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ POLINEUROPATIJA

 
  • Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, hipertrigliceridemija, antsvoris ar nutukimas, rūkymas ir hipertenzija yra pagrindiniai diabetinės polineuropatijos (DPN) rizikos veiksniai.
  • Intensyvi glikemijos kontrolė mažina DPN išsivystymo riziką ir lėtina jos progresavimą sergantiesiems 1 ir 2 tipo CD.
  • Paprasti atrankiniai patikros testai (pvz. monofilamento ar vibracijos jutimo testas) padeda laiku diagnozuoti DPN  ir paskirti konkrečiu atveju tinkamiausią gydymą.

CD - cukrinis diabetas; DPN - diabetinė polineuropatija

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ PĖDA

 
  • Pėdų pažeidimai (diabetinė pėda) yra viena pagrindinių ligotumo ir mirštamumo priežasčių tarp sergančiųjų CD, susijusi su vis didėjančia farmakoekonomine našta visuomenei.
  • Gydant diabetinę pėdą, būtinas tarpdisciplininis požiūris į problemą. Gydymo tikslai – optimizuoti glikemijos kontrolę, gydyti infekciją, sumažinti tam tikrų pėdos vietų spaudimą, pagerinti apatinių galūnių kraujotaką, užtikrinti pakankamą žaizdos priežiūrą.
  • Jei nėra aiškių infekcijos įrodymų, antibiotikoterapija nėra būtina neuropatinės kilmės pėdų išopėjimams gydyti.

KARDIOVASKULINĖS RIZIKOS ĮVERTINIMAS SERGANTIESIEMS CUKRINIŲ DIABETŲ

 
  • Sergantieji cukriniu diabetu (CD) kur kas dažniau miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų, jos dažniau pasireiškia jaunesniame amžiuje.
  • Kadangi neretai ūmūs kardiovaskuliniai sindromai CD sergantiesiems neturi tipiškų simptomų, kiekvieną sergantįjį CD būtina detaliai ištirti, įvertinti kardiovaskulinę riziką.
  • Priklausomai nuo to, ar kardiovaskulinė rizika yra maža, vidutinė, didelė ar labai didelė, sudaromas tolimesnio paciento ištyrimo, nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo planas.

CD - cukrinis diabetas

HIPERTENZIJA

 
  • Arterinė hipertenzija yra dažnesnė sergantiesiems tiek 1, tiek ir 2 tipo cukriniu diabetu (CD) palyginti su bendra populiacija.
  • Visiems, sergantiesiems CD, rekomenduojama matuoti kraujospūdį kiekvieno vizito metu, o 2 kartus iš eilės nustačius kraujospūdžio padidėjimą, patvirtinti arterinės hipertenzijos diagnozę.
  • Arterinės hipertenzijos gydymas yra kompleksinis: rekomenduojamos nemedikamentinės priemonės (gyvensenos korekcija), kraujospūdį  mažinantys vaistai ir jų deriniai.
  • Pirmo pasirinkimo vaistai turėtų būti angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai  ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB). Jei šių vaistų skirti dėl tam tikrų priežasčių negalima, reikėtų rinktis bet kuriuos vaistus iš kitų antihipertenzinių vaistų grupių. Nepasiekus tikslinio arterinio kraujo spaudimo (AKS) pasirinkto vaisto monoterapija, skirtini vaistų deriniai.
  • Antihipertenzinio gydymo efektyvumas turi būti vertinamas po 2-4 savaičių. Pasiekus norimą efektą, rekomenduojama stebėti pacientą kas 3-6 mėn.  Bent kartą per du metus būtina įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius.

 AKF - angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB - angiotenzino receptorių blokatorius; AKS - arterinis kraujo spaudimas

DISLIPIDEMIJA

 
  • Visiems, sergantiems cukriniu diabetu, būtina kartotinai tirti lipidų kiekį kraujyje.
  • Statinų terapijos nauda, pasiekiama mažinant mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-Ch) kiekį kraujyje, yra tokia pati tiek CD sergantiems, tiek ir nesergantiems pacientams.
  • Pagrindinis pacientų, sergančių CD, dislipidemijos gydymo tikslas – sumažinti MTL-Ch koncentraciją iki ≤ 2,6 mmol./l.  Daugeliu atveju šį tikslą pavyksta pasiekti, taikant statinų monoterapiją.
  • Standartinis dislipidemijos gydymas apima gyvensenos korekciją ir/ar statinų grupės vaisto skyrimą. Jei to nepakanka optimaliam gydymo efektui pasiekti, svarstytinas kitų lipidų kiekį kraujyje mažinančių vaistų skyrimas.

CD - cukrinis diabetas; MTL Ch - mažio tankio lipoproteinų cholesterolis

PIRMO TIPO CUKRINIS DIABETAS VAIKAMS

 
  • Trys ketvirtadaliai visų 1 tipo cukrinio diabeto (CD) atvejų yra diagnozuojami vaikams.
  • Diabetu sergantys vaikai daugeliu aspektų skiriasi nuo suaugusiųjų, todėl ir jų priežiūra turėtų būti skirtinga. Geriausi rezultatai pasiekiami tuomet, kai vaikų ir paauglių 1 tipo CD priežiūrą užtikrina multidisciplininė specialistų komanda.
  • Optimaliai koreguoti CD pavyksta tuomet, kai atliekami reguliarūs glikemijos matavimai kraujyje, esant indikacijų tiriami ketonai, kas 3 mėn. tiriamas HbA1c.
  • Reikėtų parinkti tokius glikemijos kontrolės tikslus, kad iki minimumo būtų sumažinta hipoglikeminių epizodų rizika.
  • Vaikus nuo ankstyvos/vidurio paauglystės reikėtų pradėti ruošti perėjimui iš vaikų į suaugusiųjų sveikatos priežiūrą. Vaikų ir suaugusiųjų diabetologai turėtų kartu dalyvauti konsultacijose ir suteikti galimybes paaugliui ir jaunam suaugusiąjam gauti reikalingą informaciją bei naudotis visais jam reikalingais sveikatos priežiūros ištekliais.

CD - cukrinis diabetas

ANTRO TIPO CUKRINIS DIABETAS VAIKAMS

 
  • Esant rizikos veiksnių, vaikus ir paauglius reikėtų ištirti dėl 2 tipo cukrinio diabeto (CD).
  • Jei vaikui ar paaugliui diagnozuojamas 2 tipo CD, būtina tiek gydytojo endokrinologo, tiek šeimos gydytojo ar pediatro priežiūra.
  • Ankstyva patikra, gydymo paskyrimas ir jo rezultatų kontrolė būtina visais 2 tipo CD atvejais, kadangi šio tipo CD yra susijęs su anksti prasidedančiomis mikrovaskulinėmis komplikacijomis.

CD - cukrinis diabetas

LĖTINIŲ 1 TIPO CUKRINIO DIABETO VAIKAMS KOMPLIKACIJŲ PATIKRA IR GYDYMAS

 
  • Visi vaikai ir paaugliai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu (CD) turėtų būti reguliariai tikrinami dėl CD komplikacijų, rizikos veiksnių, su CD susijusių patologijų.
  • Patikra atliekama dėl diabetinės nefropatijos, retinopatijos, neuropatijos, hipertenzijos, dislipidemijos, celiakijos, hipotirozės.

CD - cukrinis diabetas

MONOGENINIS DIABETAS

 
  • Monogeninis diabetas sudaro 5-10 proc. visų vaikų diabeto atvejų
  • Įtarti monogeninį diabetą galima tuomet, kai cukrinis diabetas (CD) diagnozuojamas vaikams iki 6 mėn. amžiaus, šeimoje yra daug sergančiųjų 2 tipo CD be tipinių simptomų ir požymių, vaikams ir jauniems suaugusiesiems diagnozuojama lengva hiperglikemija nevalgius, vaikams diagnozuotas CD, tačiau nėra antikūnių prieš kasos struktūras, nestebima nutukimo ir rezistencijos insulinui požymių.
  • Monogeninio diabeto diagnozė patvirtinama atlikus genetinius tyrimus.

CD - cukrinis diabetas

PAGYVENUSIŲ ŽMONIŲ DIABETO PRIEŽIŪRA

 
  • Pagyvenusių (senyvo amžiaus) asmenų cukrinis diabetas (CD) metaboliškai skiriasi nuo jaunesnio amžiaus asmenų CD, todėl ir jo priežiūra turi būti skirtinga.
  • CD diagnostika nesiskiria nuo jaunesnio amžiaus pacientų, tik reiktų atkreipti dėmesį į tai, kad normalus senėjimas susijęs su vis didėjančia HbA1c rodiklio verte.Jei nėra kontraindikacijų, metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas CD gydyti.
  • Sulfonilkarbamidų preparatai turėtų būti vartojami atsargiai dėl su amžiumi vis didėjančios hipoglikemijų rizikos.
  • Ilgo veikimo bazinio insulino analogai yra susiję su mažesne hipoglikeminių epizodų rizika pagyvenusių pacientų amžiaus grupėje.
  • Pagyvenusiems pacientams, skiriant mišraus veikimo insulinus, sumažėja vaisto vartojimo ir dozavimo klaidų rizika.
  • Diabeto komplikacijų priežiūra parenkama atsižvelgiant į konkretų pacientą, numatomą jo gyvenimo trukmę.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikozilintas hemoglobinas

HIPOGLIKEMINĖ KOMA

 
  • Užsitęsusi sunki hipoglikemija gali sukelti komą.
  • Ankstyvas hipoglikemijos simptomų atpažinimas bei laiku suteiktas tinkamas gydymas padeda išvengti komos ir mirties.
  • Hipoglikeminės komos prevencija – jos rizikos veiksnių vengimas.

DIABETINĖS KETOACIDOZĖS IR NEKETONINĖS HIPEROSMOSINĖS BŪKLĖS

 
  • Diabetinė ketoacidozė (DKA) ir neketoninė hiperglikeminė hiperosmosinė būklė (NKHHB) -  dažniausiai pasitaikančios ūminės cukrinio diabeto komplikacijos.
  • Dažniausiai hiperglikemines būkles provokuoja insulino deficitas, ūminės infekcijos, ūmios gretutinės ligos.
  • Pagrindiniai simptomai: troškulys, polidipsija, poliurija, pykinimas, vėmimas, diskomfortas ir skausmas pilve, acetono kvapas, tachikardija, dehidratacija.
  • DKA ir NKHHB gydymo pagrindas - skysčių ir elektrolitų balanso atkūrimas, savalaikė insulinoterapija, paciento būklės monitoravimas ir korekcija.

DKA - diabetinė ketoacidozė; NKHHB - neketoninė hiperosmosinė hiperglikeminė būklė