REKOMENDACIJOS

CUKRINIO DIABETO KLASIFIKACIJA IR DIAGNOSTIKA

  • Cukrinis diabetas diagnozuojamas, nustačius bent vieną iš kriterijų veninėje plazmoje:
              - Glikemija  nevalgius ≥7,0 mmol/l ir/arba
              - Glikemija 2 val po 75 g gliukozės ≥11,1 mmol/l, atliekant GTM   
               (lentelė - Gliukozės tolerancijos mėginio atlikimas);
               (lentelė - Angliavandenių apykaitos sutrikimas ir glikemijos rodikliai)
              - Glikemija nevalgius ≥7.0 mmol/l bent du kartus mėnesio
                 laikotarpyje, net ir nesant cukrinio diabeto simptomų
                (lentelė - CD klinikiniai simptomai) 
  • Prediabetas apibrėžiamas kaip būklė, didinanti cukrinio diabeto riziką ir diagnozuojama, kai, atlikus GTM, nustatoma:
               - Gliukozės toleravimo sutrikimas: glikemija nevalgius <7,0 mmol/l,
                  o po 2 val. 75 g gliukozės krūvio ≥7,8 mmol/l, bet <11,1 mmol/l.
               - Sutrikusi glikemija nevalgius: glikemija nevalgius ≥6,1 mmol/l,
                  bet <7,0 mmol/l, o po 2 val. 75 g gliukozės krūvio <7,8 mmol/l
                  (lentelė - Angliavandenių apykaitos sutrikimas ir glikemijos rodikliai)
HbA1c - glikuotas hemoglobinas; CD - cukrinis diabetas; GTM - gliukozės tolerancijos mėginys

CUKRINIO DIABETO IŠAIŠKINIMAS TARP ASIMPTOMINIŲ PACIENTŲ

  • Jei CD rizikos veiksnių nėra, išaiškinimą dėl 2 tipo CD reikia pradėti nuo 45 metų, atliekant GTM.
  • Jei GTM rezultatai normalūs, testą kartoti tikslinga kas 3 metus.
  • Vyresniems, nei 10 metų vaikams, GTM reikia atlikti, jeigu vaikas nutukęs arba turi antsvorį ir bent vieną rizikos veiksnį (lentelė - Cukrinio diabeto rizikos veiksniai). GTM kartojamas kas 3 metus, jeigu tyrimų rezultatai normalūs arba kas metai, jeigu nustatoma SGN arba GTS.
CD - cukrinis diabetas; SGN - sutrikusi glikemija nevalgius; GTS - gliukozės toleravimo sutrikimas; GTM - gliukozės toleravimo meginysKMI - kūno masės indeksas

GESTACINIS DIABETAS

  • Visoms nėščiosioms glikemija nevalgius nėštumo metu tiriama pirmojo apsilankymo metu:
    • jei glikemija  5,1-6,9 mmol/l - patvirtinama gestacinio diabeto diagnozė;
    • jei glikemija nevalgius >6,1 mmol/l, papildomai atliekamas įprastas 2 taškų GTM nediagnozuotam CD aptikti.
  • 24–28 nėštumo savaitę visoms nėščiosioms, kurioms pirmo trimestro metu nediagnozuotas nei nėščiųjų diabetas, nei cukrinis diabetas, atliekamas 3 taškų GTM: glikemija tiriama ryte nevalgius bei 1 ir 2 val. po 75 g gliukozės krūvio.
  • Gestacinis diabetas nustatomas, jei atitinka nors vieną iš kriterijų:
    • 1 taškas: glikemija nevalgius 5,1–6,9 mmol/l;
    • glikemija 1 val. po 75 g gliukozės krūvio: ≥ 10 mmol/l;
    • 2 val. po 75 g gliukozės krūvio 8,5–11,0 mmol/l.
  • Moterims, kurioms diagnozuotas nėščiųjų diabetas glikemijai kontroliuoti rekomenduojama dieta, fizinis aktyvumas, kurio intensyvumas parenkamas atsižvelgiant gydytojo ginekologo rekomendacijas. Skiriama glikemijos savikontrolė bent 4 k./d., nevalgius ir 1 ar 2 val. po valgio.
  •  Nepasiekus tikslinių glikemijų ≥3 k./sav. per 1-2 savaites – skiriamas gydymas insulinu.
  • Gydymo tikslai:
    • glikemija nevalgius: <5,3 mmol/l
    • glikemija 1 val po valgio: <7,8 mmol/l
    • glikemija 2 val po valgio: <6,7 mmol/l. 
  • Iškart po gimdymo nutraukiamas gydymas insulinu. Praėjus 6-12 sav. po gimdymo atliekamas standartinis GTM.

ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO PROFILAKTIKA

  • Esant sutrikusiai gliukozės tolerancijai metforminas arba akarbozė gali būti taikomi, siekiant sumažinti 2 tipo CD riziką. Lietuvoje toks gydymas nėra oficialiai patvirtintas.

CD - cukrinis diabetas

CUKRINIO DIABETO KONTROLĖS TIKSLAI

  • Glikemijos kontrolės tikslai turi būti individualūs, atsižvelgiant į paciento amžių, diabeto trukmę, hipoglikemijos riziką, kardiovaskulines komplikacijas, numatomą gyvenimo trukmę.
  • Tikslinis HbA1c daugeliai pacientų turėtų būti ≤7.0 proc., siekiant išvengti mikrokraujagyslinių, o jeigu gydymas pradėtas anksti – ir makrokraujagyslinių komplikacijų
  • HbA1c <6.5 proc. gali būti tikslingas pacientams, naujai nustačius 2 tipo CD ir nesant komplikacijų, siekiant dar labiau sumažinti nefropatijos ir retinopatijos riziką, tačiau tai neturi didinti hipoglikemijų rizikos.
  • HbA1c 7.0-8.5 proc. gali būti rekomenduojamas pacientams, esant hipoglikemijų rizikai,  sunkioms lydinčioms ligoms, išreikštoms širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms, nedidelei numatomai gyvenimo trukmei, priklausomybei nuo aplinkinių.
(lentelė - Individualūs glikemijos kontroles tikslai) 
(paveikslas - Rekomenduojamas individualaus glikemijos tikslų parinkimas).
  • Siektina alkio glikemija yra <7.0 mmol/l, o glikemija 2 val. po valgio <8.5 mmol/l, kuomet nėra sunkių ar naktinių hipoglikemijų.
CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - FIZINIS AKTYVUMAS

 
  • Sergantiesiems diabetu rekomenduojamas vidutinio sunkumo ar sunkus fizinis krūvis bent 150 min per savaitę, paskirstytas per 3 dienas per savaitę, ne daugiau kaip 2 dienas iš eilės. 
  • Diabetu sergantieji (taip pat ir vyresnio amžiaus) šalia aerobinio fizinio krūvio turėtų atlikti ir jėgos pratimus bent du kartus, tačiau pageidautina tris kartus per savaitę. Pradžioje rekomenduojama specialisto konsultacija, vėliau - nuolatinė priežiūra.
  • Diabetu sergantiesiems turi būti numatyti individualūs fizinio aktyvumo tikslai, o pacientai paskatinti vesti fizinio aktyvumo dienyną.
  • Pacientai, sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis arba turintys išreikštų cukrinio diabeto komplikacijų, tačiau norintys intensyviai sportuoti, turi būti apžiūrėti gydytojo, įvertinant sveikatos būklę, galinčią didinti su fiziniu aktyvumu susijusius pašalinius reiškinius. Tokius pacientus rekomenduojama pakartotinai ištirti dėl diabeto komplikacijų, atlikti EKG ir, esant indikacijoms, krūvio EKG.
 EKG - elektrokardiograma

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - MITYBA

  • Visi sergantieji cukriniu diabetu turi būti konsultuojami dietologo.
  • Kaip ir daugelio kitų šalių, taip ir Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos rekomenduojamos sveikos mitybos ir gyvensenos taisyklės tinkamos ir cukriniu diabetu sergantiems žmonėms (http://old.sam.lt/go.php/sveikatos_stiprinimas2).
  • Turintys antsvorio ar nutukę žmonės turėtų sumažinti suvartojamų kalorijų kiekį.
  • Sergančiųjų cukriniu diabetu paros racione angliavandeniai turi sudaryti 45 - 60%, baltymai – 15 - 20%, riebalai – 20 - 35% energetinės maisto vertės.
  • Rekomenduojama didesnė skaidulinių medžiagų paros norma (25 – 50 g/d, arba 15 – 25 g/1000 kcal).
  • Rekomenduojama gyvulinės kilmės riebalus keisti į augalinius. Sočiųjų riebalų kiekis maiste neturėtų viršyti 7% paros energijos poreikio. Riebalai, kuriuose gausu mononesočiųjų riebalų rūgščių (alyvuogių, rapsų, palmių aliejai), turi sudaryti iki 20%, o polinesočiosios riebalų rūgštys (graikinių riešutų, linų, kviečių, sojos, kukurūzų, saulėgrąžų aliejai) ir ilgų grandžių omega - 3 riebiosios rūgštys (kurių gausu riebioje žuvyje) - 10% paros raciono.
  • Fruktozė ir sacharozė turi neviršyti 10% visos paros energetinės vertės.
  • Suvartoto alkoholio kiekis neturi viršyti 2 standartinių vienetų per dieną ir 10 SV per savaitę moterims bei 3 SV per dieną ar 15 SV per savaitę vyrams. Būtina įspėti dėl vėlyvųjų hipoglikemijų rizikos, vartojant alkoholį patarti sumažinti insulino dozę, dažniau užkandžiauti bei matuoti gliukozę kraujyje.
  • Rekomenduojama sumažinti suvartojamos druskos kiekį iki 2,3 g per dieną.
GI - glikeminis indeksas; SV - standartinis vienetas

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - SVORIS

 
  • Visiems cukriniu diabetu sergantiems žmonėms rekomenduojama apskaičiuoti kūno masės indeksą (KMI) (lentelė - KMI apskaičiavimas ir vertinimas) bei matuoti liemens apimtį (norma: vyrams > 102 cm, moterims > 88 cm).
  • Norint sumažinti ar išlaikyti nekintamą kūno svorį cukriniu diabetu sergantiems žmonėms rekomenduojama reguliari fizinė veikla, subalansuota mityba bei sumažinta kalorijų dieta.
  • Jei asmens KMI – 27-35 kg/m2, rekomenduojama sumažinti dienos maisto kaloringumą 300-500 kcal ir 500-1000 kcal, jei KMI – virš 35 kg/m2.
  • Skiriant antidiabetinį gydymą reiktų atsižvelgti į vaistų įtaką kūno svoriui.
  • Sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu bei esant II° ar III° nutukimui (KMI > 35 kg/m2) turėtų būti apsvarstyta bariatrinė operacija, kai kiti gydymo būdai yra neveiksmingi.
KMI - kūno masės indeksas

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - IMUNIZACIJA

 
  • Visus sergančiuosius cukriniu diabetu rekomenduojama kasmet skiepyti nuo gripo.
  • Pneumokokinė vakcina turėtų būti pasiūlyta asmenims, sergantiems cukriniu diabetu. Žmonėms, sulaukusiems 18 metų, rekomenduojama vienkartinė dozė. Asmenims, sulaukusiems 65 m. amžiaus, esant inkstų pažeidimui ar imunosupresijai, rekomenduojama skiepyti nuo pneumokokinės infekcijos kas 5 metus.
  • Visus anksčiau neskiepytus 19-59m sergančiuosius cukriniu diabetu rekomenduojama skiepyti hepatito B vakcina.
CD - cukrinis diabetas

NEMEDIKAMENTINIAI DIABETO KONTROLĖS BŪDAI - MOKYMAS IR SAVIKONTROLĖ

 
  • Diabetu sergantys pacientai turi būti mokomi pagal valstybės standartus, iš karto nustačius diabetą ir vėliau – pagal poreikį.
  • Savikontrolės įgūdžių pokytis yra pagrindinis diabeto mokymo aspektas, kuris turi būti nuolat vertinamas.
  • Asmenims, naudojantiems insuliną dažniau nei kartą per dieną, glikemijos savikontrolė turėtų būti esminė diabeto gydymosi dalis, ir ją atlikti reikėtų bent tris kartus per dieną, įtraukiant matavimus prieš valgį ir po jo.
  • Sergantiems 2 tipo CD ir besigydantiems insulinu vieną kartą per dieną kartu su peroraliniais antidiabetiniais vaistais, rekomenduojamas gliukozės koncentracijos matavimas kartą per dieną kintamu laiku.
  • Sergantiems 2 tipo CD ir negydomiems insulinu glikemijos savikontrolė turėtų būti individualizuojama priklausomai nuo peroralinių antidiabetinių preparatų, glikemijos kontrolės lygio ir hipoglikemijos pavojaus.
  • 1 tipo CD pacientams tikslinga naudoti nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemą (NGMS), siekiant pagerinti glikemijos kontrolę ir sumažinti hipoglikemijų dažnį.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas; NGMS - nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemos

ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO KONTROLĖ MEDIKAMENTAIS

  • Jeigu nustačius 2 tipo CD per 2-3 mėnesius nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės tikslų, keičiant gyvenseną, rekomenduojama pradėti medikamentinį gydymą. Metforminas gali būti skiriamas su gyvensenos keitimu nuo pat ligos pradžios, jeigu jis nėra kontraindikuotinas ar netoleruojamas
  - Jeigu ligos pradžioje nustatomas aukštas HbA1c - > 8.5 proc., gydymą reiktų pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos, vienas iš kurių gali būti insulino terapijos.
  - Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos simptomai ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija arba aukštas HbA1c, gydymą rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.
(schema - 2 tipo cukrinio diabeto hiperglikemijos koregavimo algoritmas).
  • Metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
  • Gydymo parinkimas turi būti individualus, atsižvelgiant į:
  - paciento charakteristikas: hiperglikemijos lygį, lydinčius susirgimus, sugebėjimą apsitarnauti ir priežiūros prieinamumą.
  - vaistų savybes: efektyvumą ir ilgalaikiškumą, hipoglikemijų riziką, efektyvumą mažinant CD komplikacijas, poveikį svoriui, pašalinį veikimą, kontraindikacijas (lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos)  (lentelė - Antidiabetinių vaistų privalumai ir trūkumai).
CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas

PIRMO TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMAS INSULINU

 
  • Norint sumažinti hipoglikemijų riziką bei pagerinti glikemijos kontrolę, su ilgo veikimo insulinu turi būti skiriami greito, o ne trumpo veikimo insulinai (lentelė - Leidžiamo insulino tipai).
  • Insulino pompoje turi būti naudojami greito veikimo insulinai.
  • Visi pacientai, vartojantys insuliną, turi būti informuoti apie hipoglikemijų riziką, prevenciją, pirmąją pagalbą.
  • Pacientai, kurių hipoglikemijos rizika yra didesnė:
  a. turėtų dažniau matuoti glikemiją (taip pat ir naktį);
  b. jiems turėtų būti parinkti ne tokie griežti glikemijos kontrolės tikslai;
  c. turėtų būti konsultuojami psichologo.

ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMAS INSULINU

 

HIPOGLIKEMIJA

 
  • Rekomenduojamas gliukozės kiekio kraujyje matavimas vakare prieš miegą. Hipoglikemijų prevencijai saugi glikemija - > 6 mmol/l.
  • Esant galimybei – visada matuoti glikemiją prieš hipoglikemijos gydymą.
  • Paciento, turinčio didelę sunkios hipoglikemijos riziką, artimieji turi mokėti sušvirkšti gliukagono į raumenis ar po oda.

CD - cukrinis diabetas

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ RETINOPATIJA

  • Siekiant sumažinti DR išsivystymo riziką ar sulėtinti jos progresavimą reikia optimizuoti glikemijos, kraujospūdžio ir lipidų apykaitos kontrolę.
  • Oftalmologo konsultacija ir išsamus ištyrimas plėstu vyzdžiu per 5 metus nuo ligos nustatymo pradžios, būtinas visiems vyresniems nei 15 metų asmenims, sergantiesiems 1 tipo CD.
  • Vėlesnės oftalmologo konsultacijos sergantiesiems 1 tipo turėtų būti atliekamos kas 1 metus, o sergantiesiems 2 tipo CD - kas 1-2 metus. Jeigu retinopatija progresuoja reikalingos dažnesnės specialistų konsultacijos.
  • Moterims, sergančioms CD ir planuojančioms nėštumą ar nėščioms moterims būtinas išsamus oftalmologo ištyrimas ir diabetinės retinopatijos išsivystymo ir/ar progresavimo rizikos aptarimas. Akių tyrimą reiktų atlikti per pirmą nėštumo trimestrą, atidžiai stebint eigą nėštumo metu ir 1 metus po gimdymo dėl galimo diabetinės retinopatijos progresavimo.
  • Siekiant sumažinti regos netekimą, gydymas lazerio fotokoaguliacija indikuotinas didelės rizikos proliferacinės DR, kliniškai reikšmingos makulos edemos ar kai kuriais sunkios neproliferacinės DR atvejais.
  • Retinopatija nėra kontraindikacija gydymui aspirinu dėl kardioprotekcijos, šis gydymas nedidina tinklainės kraujavimo rizikos.
CD - cukrinis diabetas; DR - diabetinė retinopatija; DME - diabetinė makulos edema

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ NEFROPATIJA

 
  • Albuminurijos tyrimą būtina atlikti kasmet visiems sergantiems 2 tipo CD iš karto patvirtinus diagnozę, o sergantiems 1 tipo CD - kai ligos trukmė 5 metai ir ilgesnė.
  • Esant GFG <60ml/min/1,73m2 nustatyti ir gydyti galimas LIL komplikacijas.
  • Sumažinti diabetinės nefropatijos išsivystymo riziką ar sulėtinti jos progresavimą galima optimizuojant glikemijos kontrolę (tikslinis HbA1c turėtų būti ≤ 7 proc.), užtikrinant gerą kraujospūdžio kontrolę.
  • Sergančiuosius 2 tipo CD reikėtų įspėti, kad rūkymas didina lėtinės inkstų ligos išsivystymo riziką.
  • Pacientai, kuriems yra diagnozuotas CD ir mikroalbuminurija, turėtų būti vertinami kaip turintys labai didelę kardiovaskulinę riziką. Pagal tai koreguojamas ir skiriamas gydymas.

CD - cukrinis diabetas; AKF inhibitoriai - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; KDIGO - Kidney Diseases Improving Global Outcome; LIL - lėtinė inkstų liga; ADA - Amerikos Diabeto Asociacija; GFG - glomerulų filtracijos greitis; HbA1c - glikuotas hemoglobinas

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ POLINEUROPATIJA

 
  • Pacientai, sergantys 1 tipo CD, dėl DPN turėtų būti pirmą kartą tiriami tuomet, kai diabeto trukmė yra ≥ 5 metai po lytinio brendimo. Vėliau patikrą dėl DPN reikėtų atlikti kasmet. Pacientus, sergančius 2 tipo CD, dėl DPN reikėtų ištirti iš karto nustačius CD diagnozę. Vėliau patikros atliekamos 1 kartą metuose.
  • Gydant visus sergančiuosius CD reikėtų siekti optimalių glikemijos kontrolės tikslų. Tai yra pagrindinis būdas, padedantis atitolinti DPN išsivystymą ir lėtinantis jos progresavimą.
  • Kiekvienu atveju, gydant pacientą sergantį CD, reikėtų pagalvoti apie tai, kad gali būti pažeisti ir autonominiai, motoriniai nervai, ir, esant simptomų, atlikti papildomą ištyrimą dėl šių diabetinės neuropatijos formų.
                           - Prieštraukuliniai vaistai: pregabalinas, gabapentinas, valproinė rūgštis
                           - Antidepresantai: amitriptilinas, duloksetinas, venlafaksinas
                           - Opioidiniai analgetikai: tapentadolis, oksikodonas, tramadolis    
                           - Vietiškai veikiantis nitratų purškalas

CD - cukrinis diabetas; DPN - diabetinė polineuropatija

CD KOMPLIKACIJOS - DIABETINĖ PĖDA

 
  • Jei nustatoma didelė išopėjimų ir amputacijos rizika, pacientas turi būti apmokomas taisyklingos kojų priežiūros, rekomenduojama ir parenkama speciali avalynė, sudaromas dažnesnių konsultacijų, kurių metu būtų įvertinta pėdų būklė, planas.
  • Pagrindiniai išopėjimų gydymo principai yra žaizdos valymas dezinfekuojančiomis medžiagomis, spaudimo sumažinimas žaizdos srityje, reguliarus negyvybingų audinių pašalinimas. Iki šiol atliktuose tyrimuose nėra pakankamai duomenų, įrodančių, kad tam tikri tvarsčiai, neigiamo spaudimo terapija padėtų greičiau užgydyti išopėjimus, palyginti su įprastais gydymo metodais.
  • Hiperbarinės oksigenacijos skyrimas svarstytinas tik tais atvejais, kuomet įprasti gydymo metodai neduoda pakankamai gero efekto.

KARDIOVASKULINĖS RIZIKOS ĮVERTINIMAS SERGANTIESIEMS CUKRINIŲ DIABETŲ

 
  • Kiekvienam sergančiajam cukriniu diabetu (CD) reikėtų įvertinti kardiovaskulinę riziką.
  • Rizika įvertinama, pasitelkiant kardiovaskulinės rizikos vertinimo skales. Viena iš dažniausiai taikomų skalių yra Europos hipertenzijos asociacijos ir Europos kardiologų asociacijos (angl. European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)) parengta skalė (lentelė - Kardiovaskulinės rizikos įvertinimo skalė). Ji padeda įvertinti absoliučią riziką mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų per artimiausius 10 metų. Šioje skalėje vertinamas suminis arterinės hipertenzijos, kitų kardiovaskulinės rizikos veiksnių, organų taikinių pažeidimo ir patvirtintų ligų poveikis (lentelė - Kiti kardiovaskulinės rizikos veiksniai).
  • Iš karto didelę kardiovaskulinę riziką turi pacientai, priklausantys šioms grupėms:
  a. Pacientai, kuriems diagnozuotas CD ir kardiovaskulinė liga
b. Sergantieji CD ir vyresni nei 60 m. amžiaus
c. Sergantieji CD ir kuriems yra diagnozuota mikroalbuminurija
d. Pacientai, kuriems yra diagnozuota vidutinio sunkumo ar sunki lėtinė inkstų liga 
    (persistuojanti proteinurija ar GFG < 45 ml/min/1,73m2)
e. Pacientai, kuriems anksčiau diagnozuota šeiminė hipercholesterolemija
f. Pacientai, kurių sistolinis kraujospūdis ≥ 180 mmHg arba diastolinis kraujospūdis
    ≥ 110 mmHg
g. Pacientai, kurių bendras cholesterolio kiekis kraujo serume > 7,5 mmol./l
  • Kardiovaskulinei rizikai sumažinti rekomenduojama gyvensenos korekcija, antihipertenziniai vaistai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), šių vaistų deriniai su kalcio kanalų blokatoriais, tiazidiniais diuretikais), statinai ir/ar kiti lipidų apykaitą veikiantys vaistai (omega 3 riebiosios rūgštys, nikotininė rūgštis, fibratai), antiagregantai (aspirinas, klopidogrelis).

CD - cukrinis diabetas; GFG - glomerulų filtracijos greitis; AKF - angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB - angiotenzino receptorių blokatoriai

HIPERTENZIJA

REKOMENDACIJOS
  • Gydymo tikslas – palaikyti AKS < 140/90 mmHg visiems sergantiesiems CD.  Jei pacientas yra jaunesnio amžiaus ir nėra kompleksinio intensyvaus antihipertenzinio gydymo skyrimo kontraindikacijų, tikslinis kraujospūdis yra < 130/80 mmHg. Nėščiosioms, sergančioms CD, rekomenduojama palaikyti AKS 110-129/65-79 mmHg ribose.
  • Visiems pacientams būtina eksliuduoti antrinės hipertenzijos priežastis, įvertinti kardiovaskulinės sistemos ligų rizikos veiksnius.
  • Jei AKS >120/80 mmHg, rekomenduojama gyvensenos korekcija (riboti valgomosios druskos ir riebalų kiekį maiste, didinti fizinį aktyvumą, mažinti kūno svorį, atsisakyti žalingų įpročių). Jei AKS >140/90 mmHg (ar 130/80 mmHg tam tikroms pacientų grupėms), greta gyvensenos korekcijos skiriamas medikamentinis gydymas.
  • Pirmo pasirinkimo vaistai yra angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB). Jei pacientas jų netoleruoja, skirtini bet kurie kiti antihipertenziniai vaistai.
  • Nepasiekus tikslinio AKS vienu antihipertenziniu vaistu, skirtini kelių vaistų deriniai.

CD - cukrinis diabetas; AKF - angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB - angiotenzino receptorių blokatorius; AKS - arterinis kraujo spaudimas; AH - arterinė hipertenzija

DISLIPIDEMIJA

 
  • Visiems pacientams, diagnozavus cukrinį diabetą ir bent kartą metuose vėliau turi būti atliekama alkio lipidograma, įvertinamas mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-Ch), didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-Ch), trigliceridų (TG) kiekis kraujyje.
  • Jei MTL-Ch kiekis kraujyje yra > 2,6 mmol./l. pradedamas antilipidinis gydymas.
  • Pirmiausia rekomenduojama dieta, fizinio aktyvumo didinimas, kūno masės mažinimas.
  • Nepavykus gyvensenos korekcija sumažinti MTL-Ch < 2,6 mmol./l. (didelės rizikos pacientams < 1,8 mmol./l.), pradedamas medikamentinis gydymas statinais.
  • Jei monoterapija statinais neduoda pakankamo efekto, svarstytinas omega 3 riebiųjų rūgščių, nikotininės rūgšties, fibratų skyrimas (pastarieji skirtini tuomet, kai yra diagnozuotas 2 tipo CD ir padidėjęs TG kiekis kraujyje).
  • Antilipidinio gydymo tikslai  - palaikyti MTL-Ch < 2,6 mmol./l. (didelės rizikos pacientams < 1,8 mmol./l.), TG < 1,7 mmol./l., DTL-Ch – vyrams > 1,0 mmol./l., moterims   -  > 1,3 mmol./l.

CD - cukrinis diabetas; MTL Ch - mažio tankio lipoproteinų cholesterolis; DTL Ch - didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; TG - trigliceridai

PIRMO TIPO CUKRINIS DIABETAS VAIKAMS

 
  • Glikemiją sergantieji 1 tipo cukriniu diabetu (CD), turi tirtis 4-6 kartus per dieną, nes matavimų dažnis tiesiogiai koreliuoja su glikemijos kontrole.
  • Nuolatinis gliukozės monitoravimas ypač naudingas esant neatpažįstamoms hipoglikemijoms, nes atitinkami prietaisai gali garsiniais signalais įspėti apie glikemijos reikšmę žemiau pasirinktos ribos arba apie greitą glikemijos mažėjimą.
  • Ketonai turi būti tiriami:
  a. interkurentinės ligos metu su karščiavimu ir/ar vėmimu
b. kai glikemija >14 mmol/l sergančiam vaikui arba keletą kartų iš eilės
c. esant užsitęsusiai poliurijai su hiperglikemija ar gliukozurija, ypač su pilvo skausmais ir greitu bei giliu kvėpavimu.
  • Ketonų kraujyje tyrimas reikšmingai efektyvesnis, nustatant ketozės pradžią ir numatant gydymo planą, t.y. ar galima peroralinė rehidratacija su papildomomis insulino injekcijomis, ar reikalingas intensyvesnis gydymas intraveniniais skysčiais.  
  • HbA1c tyrimas turi būti atliekamas kas 3 mėn. visiems sergantiems 1 tipo CD
  • HbA1c tikslas visoms amžiaus grupėms rekomenduojamas <7,5% be ryškių ir neatpažįstamų hipoglikemijų.
  • Esant neatpažįstamoms hipoglikemijoms, glikemijų tikslai turi būti padidinti tol, kol atsistato jautrumas hipoglikemijai.  
  • Perėjimui iš vaikų į suaugusiųjų sveikatos priežiūrą paaugliai turi būti ruošiami nuo ankstyvos/vidurio paauglystės laikotarpio, bet ne vėliau kaip likus metams iki perėjimo.
  • Vaikų ir suaugusiųjų diabetologai turėtų kartu dalyvauti konsultacijose ir suteikti galimybes paaugliui ir jaunam suaugusiąjam gauti reikalingą informaciją bei naudotis visais jam reikalingais sveikatos priežiūros ištekliais.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikozilintas hemoglobinas

ANTRO TIPO CUKRINIS DIABETAS VAIKAMS

 
  • Diagozavus 2 tipo diabetą, reikia tirti kasos antikūnus, nes:
  a. esant teigiamiems antikūnams, galima numatyti greitesnį insulino poreikio išsivystymą
b. esant teigiamiems antikūnams, reikia tirti dėl skydliaukės ir kitų su diabetu susijusių 
    autoimuninių ligų
  • Kasos antikūnai turi būti tiriami visiems nutukusiems/su antsvoriu vaikams >13 metų, kai yra klinikinis 1 tipo CD vaizdas, nes daliai jų gali būti 1 tipo CD.
  • 2 tipo diabeto diagnozės metu rekomenduojama išmatuoti arterinį kraujo spaudimą, atlikti lipidogramos nevalgius, mikroalbuminurijos ir akių dugno per išplėstus vyzdžius tyrimus. Vėliau tyrimų, stebėsenos ir gydymo gairės tokios pačios kaip ir esant 1 diabeto tipui.
  • Gyvensenos – mitybos ir fizinio aktyvumo - keitimas yra pagrindinis 2 tipo CD gydymo būdas.
  • Metaboliškai stabiliems pacientams pirmo pasirinkimo vaistas yra metforminas (Europos Medicinos Agentūros patvirtintas vartojimas nuo 10 metų). Jei per 3 mėn nepavyksta sumažinti ar išlaikyti HbA1c < 7 proc., skiriamas gydymas insulinu.
  • Ligos pradžioje, esant metaboliniam nestabilumui, gali prireikti gydymą pradėti insulinu. Pasiekus remisiją, galima palaipsniui pereiti prie gydymo metforminu.
  • Kai insulinas neskiriamas, glikemijos tyrimų skaičių galima sumažinti iki 2 kartų per dieną: nevalgius ir 2-3 val. po didžiausio dienos valgio.
  • Tirti C-peptidą nutukusiems/su antsvoriu vaikams >13 metų, kai stebimas glikemijų kontrolės pablogėjimas skiriant metforminą, tam, kad numatyti insulino poreikį ir pergalvoti diabeto klasifikaciją
  • Tarptautinė diabeto federacija tirti dėl 2 tipo CD rekomenduoja:
  a. visus vaikus ir paauglius, esant diabeto simptomams (lentelė - Cukrinio diabeto klinikiniai simptomai),
b. nesant diabeto simptomų - atlikti gliukozės toleravimo mėginį (GTM), jei

CD - cukrinis diabetas; GTM - gliukozės toleravimo mėginys; KMI - kūno masės indeksas

LĖTINIŲ 1 TIPO CUKRINIO DIABETO VAIKAMS KOMPLIKACIJŲ PATIKRA IR GYDYMAS

 
  • Mikroalbuminurijos tyrimas atliekamas kasmet nuo 11 metų, praėjus 2 metams nuo ligos pradžios, ir nuo 9 metų, praėjus 5 metams nuo ligos pradžios. Mikroalbuminurija nustatoma vienu iš šių būdų:
  a. albumino ekskrecijos greitis (AEG) 20-200 µg/min arba AEG 30-300 mg/24 h
b. albumino koncentracija rytiniame šlapime 30-300 mg/l
c. vienkartiniame šlapime albumino/kreatinino santykis 2,5-25 mg/mmol (arba 30-300
     mg/gm)
    berniukams ir 3,5-25 mg/mmol mergaitėms
  • Mikroalbuminurija patvirtinama, jei randama bent 2-juose iš trijų tyrimų, atliktų 3-6 mėnesių intervalais.
  • Nustačius persistuojančią mikroalbuminuriją, pradedamas gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI) arba angiotenzino II receptorių blokatoriais (AIIRB).
  • Pirmoji oftalmologo konsultacija turi būti atliekama nuo 11 metų amžiaus, esant ligos trukmei 2 metai ir nuo 9 metų amžiaus, esant ligos trukmei 5 metai. Vėliau - oftalmologo stebėjimas kartą metuose.
  • Vibracijos ir monofilamento testai polineuropatijos nustatymui yra pakankamai tikslūs vaikams, tačiau brendimo metų jų diagnostinė vertė sumažėja.
  • Nustačius padidėjusį AKS, pradinis gydymas – mitybos korekcija ir fizinis aktyvumas, siekiant optimalaus svorio. Jei tikslinis AKS nepasiekiamas per 3-6 gyvensenos keitimo mėnesius, patartinas farmakologinis gydymas AKF inhibitoriais.
  • Gydymo tikslas – AKS nuolat <130/80 arba žemiau 90 procentilės pagal amžių, lytį ir ūgį, pasirenkant žemesnį rodiklį.
  • Jei yra žinoma arba nežinoma šeiminė hipercholesterolemijos ar ūmių širdies-kraujagyslių ligų anamnezė, lipidų tyrimas nevalgius atliekamas vaikams >2 metų, neužilgo po diabeto diagnozės, kai pasiekiama gera glikemijų kontrolė. Jei šeiminė anamnezė yra neigiama, pirmoji lipidų patikra turi būti atliekama lytinio brendimo pradžioje (≥ 10 metų). Diabetą diagnozavus lytinio brendimo metu ar po jo, lipidų profilis turi būti ištirtas, kai tik pasiekiama glikemijų kontrolė.
  • Jei randami pakitimai lipidogramoje, abiejų amžiaus grupių vaikams reikalinga patikra kartą per metus. Jei MTL-Ch < 2,6 mmol/l, lipidogramos tyrimas kartojamas kas 5 metai.
  • Pradinis dislipidemijos gydymas – glikemijų optimizavimas ir mitybos mokymas, siekiant sumažinti sočiųjų riebalų maiste.
  • Jei po gyvensenos keitimo ir mitybos mokymo vyresniems nei 10 metų vaikams MTL-Ch išlieka > 4,1 mmol/l, arba >3,4 mmol/l ir yra bent vienas iš širdies-kraujagyslių ligų rizikos veiksniui, tikslinga pradėti gydymą statinais.
  • Pirmoji patikra dėl celiakijos, turi būti atliekama tik susirgus 1 tipo CD, kartą per metus pirmuosius 5 metus, ir vėliau – kartą per du metus.
  • Esant IgA nepakankamumui, gali būti klaidingai neigiami transgliutaminazės ir antiendomizinių antikūnų titrai, todėl tokiais atvejais reikia tirti IgG klasės antigliadininius antikūnus arba IgG antikūnus audinių transgliutaminazei (tTG).
  • Nepriklausomai nuo klinikinių simptomų, vaikai su teigiamais antikūnais celiakijos diagnozės patikslinimui siunčiami gastroenterologo konsultacijai, atliekant endoskopiją su plonųjų žarnų gaurelių biopsija.
  • Biopsijos rezultatais patvirtinus celiakijos diagnozę, vaikams skiriama begliuteninė dieta, jie turi būti konsultuojami dietisto, turinčio patirties su diabeto ir celiakijos mitybos mokymu.
  • Antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (Anti-TPO) ir tiroglobuliną (Anti-TG) tyrimai turi būti atliekami iš karto diagnozavus diabetą. 
  • Tirotropino (TSH) koncentracija turi būti tiriama, nustačius diabeto diagnozę bei pasiekus metabolinę kontrolę, ir vėliau kartą per 1-2 metus, arba atsiradus skydliaukės padidėjimui, klinikiniams skydliaukės funkcijos sutrikimo simptomams ar vaiko augimo sutrikimams.

CD - cukrinis diabetas; AEG - albumino ekskrecijos greitis, AKFI - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius:
AIIRB - angiotenzino II receptoriaus blokatorius; AKS - arterinis kraujo spaudimas; MTL Ch - mažo tankio lipoproteinų cholesterolis

MONOGENINIS DIABETAS

 
  • Jei cukrinis diabetas (CD) manifestuoja  netipiniais požymiais, pacientą reikėtų ištirti dėl monogeninio diabeto.
  • Įtarti monogeninį diabetą reikėtų tuomet, kai yra bent vienas iš šių požymių:
  a. CD diagnozuojamas vaikams iki 6 mėnesių amžiaus
b. Tarp vaiko giminaičių gausu sergančių CD be tipinių 2 tipo CD būdingų požymių (pvz. nenutukę asmenys, CD diagnozuotas iki 35-40 metų)
c. Vaikams, ypač jaunesnio amžiaus ir nenutukusiems, diagnozuota lengva hiperglikemija nevalgius (5,5 – 8,5 mmol./l.)
d. Vaikams diagnozuotas CD, tačiau kraujyje nėra antikūnių prieš kasos struktūras, nestebima nutukimo, atsparumo insulinui požymių
  • Monogeninio diabeto diagnozė patvirtinama atlikus genetinius tyrimus.

CD - cukrinis diabetas

PAGYVENUSIŲ ŽMONIŲ DIABETO PRIEŽIŪRA

 
  • Negalią turintiems vyresnio amžiaus asmenims siekiant išvengti simptominės hiperglikemijos tikslinis HbA1c turėtų būti ≤ 8,5 proc., glikemija nevalgius ar prieš valgį 5,0-12,0 mmol./l, priklausomai nuo negalios laipsnio.
  • Pacientams, kuriems nustatytas pažintinių funkcijų sutrikimas, CD gydymo taktika turėtų būti parenkama taip, kad iki minimumo sumažėtų hipoglikeminių epizodų rizika
  • Pagyvenusiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD, jei nėra kontraindikacijų turėtų būti rekomenduojami aerobiniai fiziniai pratimai ar pasyvi mankšta. Tai padėtų pagerinti glikemijos kontrolę.
  • Jei nėra kontraindikacijų, metforminas skiriamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas glikemijos korekcijai
  • Pagyvenusiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD, sulfonilkarbamidų preparatai turėtų būti skiriami labai atsargiai dėl su amžiumi vis didėjančios hipoglikeminių epizodų rizikos.
  • Dipeptidilpeptidazės 4 (DPP-4 inhibitoriai) skirtini kaip antro pasirinkimo vaistas glikemijos korekcijai. Apie į gliukagoną panašaus peptido 1 (GLP-1) receptorių agonistų skyrimą reikėtų pagalvoti tais atvejais, kai pacientas yra nutukęs, palyginti geros bendros sveikatos būklės, o metformino ir sulfonilkarbamidų derinys neduoda pakankamo terapinio efekto.
  • Pagyvenusiems pacientams tiazolidinedionai turėtų būti skiriami atsargiai dėl padidėjusios kaulų lūžių ir širdies nepakankamumo rizikos.
  • Insulinas detemiras ar glarginas turėtų būti skiriami vietoj NPH ar žmogaus 30/70 insulino, siekiant sumažinti hipoglikeminių epizodų riziką.
  • Mišraus veikimo insulinai daugeliu atveju padeda sumažinti vartojimo/dozavimo klaidas ir pagerina glikemijos kontrolę.
  • Diabeto komplikacijų priežiūra turėtų būti parenkama atsižvelgiant į konkretų pacientą, numatomą jo gyvenimo trukmę.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikozilintas hemoglobinas; NPH - Neutral Protamine Hagedom (vidutinio veikimo insulinai)

HIPOGLIKEMINĖ KOMA

 

DIABETINĖS KETOACIDOZĖS IR NEKETONINĖS HIPEROSMOSINĖS BŪKLĖS

 
  • Skysčių infuziją rekomenduojama pradėti nelaukiant laboratorinių tyrimų rezulatatų, insulinoterapijos neskirti nežinant kalio koncentracijos serume.
  • Svarbu vengti pagrindinių gydymo komplikacijų: hipoglikemijos, kuri išsivysto dėl pernelyg intensyvaus gydymo insulinu, hipokalemijos, išsivystančios dėl insulino, bikarbonatų skyrimo, hiperglikemijos, išsivystančios, kai nutraukiama intraveninė insulino infuzija nepradėjus skirti insulino į paodį.

CD - cukrinis diabetas; DKA - diabetinė ketoacidozė; NKHHB - neketoninė hiperosmosinė hiperglikeminė būklė