MEDIKAMENTINIS 2 TIPO CD GYDYMAS

SANTRAUKA  
  • Jeigu nustačius 2 tipo CD per 2-3 mėnesius nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės tikslų, keičiant gyvenseną, rekomenduojama pradėti medikamentinį gydymą.
  • Pirmiausia skiriamas metforminas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
  • Vaisto dozės koregavimas arba kito vaisto pridėjimas turi būti savalaikis, nepasiekus tikslinio HbA1c per 3-6 mėn.
  • Jeigu ligos pradžioje nustatomas ženkliai padidėjęs HbA1c - > 8,5 proc. (arba >1,5 proc. virš tikslo), gydymą galima pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos (vienas iš kurių gali būti insulinas) arba nuo daugkartinių insulino injekcijų.
  • Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos ir vykstančio katabolizmo požymiai (svorio kritimas) ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija (pvz. >16,7-19,4 mmol/l) arba ženkliai padidėjęs HbA1c (pvz. ≥10,0-12,0 proc.), gydymą rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.
  • Skiriant medikamentinį gydymą reikia atsižvelgti į kitas paciento ligas (aterosklerotinė kardiovaskulinė liga, širdies nepakankamumas, lėtinė inkstų liga), hipoglikemijos riziką, poveikį svoriui, kainą, šalutinių reiškinių riziką ir paciento pasirinkimą.
 
Cukrinio diabeto diagnozė dažnai yra pavėluota, o apie 20-50 proc. pacientų ligos nustatymo metu jau turi diabeto sukeltas komplikacijas. Todėl gana dažnai vien gyvensenos koregavimas nėra pakankamas adekvačiai glikemijos kontrolei pasiekti ir turi būti pradėtas medikamentinis CD gydymas.

Skiriant monoterapiją, HbA1c vidutiniškai sumažėja 0.5-1.5 proc., priklausomai nuo vaistų (lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos), o maksimalus jų veikimo efektas pasiekiamas per 3-6 mėn. Taip pat įrodyta, jog kuo didesnis HbA1c gydymo pradžioje, tuo didesnio klinikinio vaistų efektyvumo galima tikėtis. Alkio glikemija ir glikemija po valgio turi tiesioginę įtaką HbA1c, tačiau HbA1c pasiekus <7.3 proc., tolesniam rodiklio gerėjimui didesnę įtaką turi glikemija po valgio.
 
Parenkant gydymą nuo pat pradžių rekomenduojama atsižvelgti į paciento širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) anamnezę. Pagal į pacientą orientuotą sveikatos priežiūros modelį, parenkant gliukozę mažinančius medikamentus reikia atsižvelgti ir į kitus veiksnius: skiriant gydymą, nesant ŠKL, reikėtų atkreipti dėmesį į paciento svorį, hipoglikemijos riziką, gydymo kainą ir kitus su pacientu susijusius veiksnius, galinčius nulemti gydymo pasirinkimą.

Jeigu gydymo pradžioje nustatoma ryški hiperglikemija, kuomet HbA1c ≥8,5 proc. (arba 1,5 proc. daugiau nei tikslinis), dažniausiai reikia pridėti antrą vaistą ir laikas iki gydymo intensyvinimo turi būti minimalus. Gali būti rekomenduojamas ir pradinis gydymas dviejų vaistų deriniu (vienas iš kurių gali būti insulinas), tai leidžia skirti submaksimalias vaistų dozes, išvengti galimo pašalinio veikimo ir greičiau pasiekti glikemijos kontrolės tikslus. Skiriant vaistų derinį, medikamentai turi priklausyti skirtingoms klasėms ir turėti skirtingą veikimo mechanizmą.
 
Yra sutariama, jog metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas diabeto gydymui, išskyrus tuos atvejus, kai yra netoleruojamas ar kontraindikuotinas. 2 TCD glikemijos mažinimo sutarimas ADA/EASD 2018

Jei HbA1c išlieka didesnis nei tikslinis, tuomet pridedant antrą vaistą, reikia įvertinti gretutines ligas (ŠKL, ŠN ar LIL), taip pat būtina įvertinti kitų medikamentų riziką sukelti hipoglikemijas,
svorio augimą, vaistų saugumą, toleravimą ir kainą.
 
Dominuoja aterosklerotinė širdies kraujagyslių liga (ASŠKL), širdies nepakankamumas (ŠN) ar lėtinė inkstų liga (LIL)        
Jei dominuoja ASŠKL, rekomenduojama skirti:
  • SGLT-2i su įrodyta ŠKL nauda (empagliflozinas, kanagliflozinas);
  • GLP-1 RA su įrodyta ŠKL nauda (liraglutidas>semaglutidas>dulaglutidas>eksenatidas prailginto veikimo)
 
Jei reikia intensyvinti gydymą, tuomet papildomai skirti:
  • kitus grupių (GLP-1RA ir/ar SGLT-2i) medikamentus su įrodyta ŠKL nauda,
  • DPP-4i (jei negydomas GLP-1RA),
  • bazinį insuliną,
  • TZD,
  • SU.
 
Jeigu dominuoja LIL arba ŠN, rekomenduojama skirti:
  • SGLT-2i su įrodyta ŠN ar LIL nauda (empagliflozinas, dapagliflozinas, kanagliflozinas);
  • jei SGLT-2i kontraindikuojami, tuomet skirti GLP-1RA.
 
Jei reikia intensyvinti gydymą, papildomai paskirti ŠKL saugius medikamentus:
  • DPP-4i (išskyrus saksagliptiną) esant ŠN (jei negydomas GLP-1RA),
  • bazinis insulinas,
  • SU.
Vengti TZD esant ŠN.
 
ASŠKL, ŠN ar LIL nėra
Jei pacientas neserga ASŠKL, ŠN ar LIL, tuomet, siekiant sumažinti hipoglikemijų riziką, rekomenduojama skirti DPP-4i, GLP-1RA, SGLT-2i, TZD. Jei reikia, skirti šių vaistų derinius (DPP-4i neskirti su GLP-1RA). Išliekant HbA1c virš tikslo, skirti naujesnės kartos SU ar bazinį insuliną.
 
Jei pacientui reikia mažinti kūno svorio didėjimą ar mažinti svorį, rekomenduojama skirti GLP-1RA mažinančius kūno svorį (semaglutidas> liraglutidas> dulaglutidas> eksenatidas> liksisenatidas) arba SGLT-2i, esant reikalui skirti jų derinį. Jei reikalinga triguba terapija ar kurios nors grupės vaistai netoleruojami/kontraindikuojami rekomenduojama skirti DPP-4i (jei nevartoja GLP-1RA), jei pastarieji kontraindikuotini, skirti SU, TZD, bazinį insuliną.
 
Jei pagrindinė problema yra kaina, tuomet rekomenduojama skirti SU ar TZD, esant reikalui jų derinį. Jei HbA1c išlieka virš tikslo, rekomenduojama insulino terapija, pigiausias bazinis insulinas, pigiausias DPP-4i ar SGLT-2i.
 
(lentelė - Antidiabetinių vaistų privalumai ir trūkumai).

Tikėtinas HbA1c sumažėjimas skiriant monoterapijai:
Vaistais HbA1c sumažėjimas (%)
Metforminas 1,5
Sulfonilkarbamido dariniai 1,5
TZD 0,5-1,4
DPP-4 inhibitoriai 0,6-0,8
SGLT-2 inhibitoriai 0,5-0,9
GLP-1 agonistai 1,0-2,0
Bazinis insulinas 1,5-2,5
Greito veikimo insulinas 1,5-2,5



REKOMENDACIJOS
  • Jeigu nustačius 2 tipo CD per 2-3 mėnesius nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės tikslų, keičiant gyvenseną, rekomenduojama pradėti medikamentinį gydymą. Metforminas gali būti skiriamas su gyvensenos keitimu nuo pat ligos pradžios, jeigu jis nėra kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
                     - Jeigu ligos pradžioje nustatomas ženkliai padidėjęs HbA1c - > 8.5 proc., gydymą reiktų pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos, vienas iš kurių gali būti insulinas arba insulino terapijos
                  - Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos simptomai
                 ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija arba aukštas HbA1c, gydymą
                 rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.
  • Metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
  • Kiti vaistai nuo diabeto arba insulinas pridedami prie metformino, atsižvelgiant į vaistų savybes,  gydymą intensyvinant kas 3-6 mėn., siekiant tikslinio HbA1c.
(lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos)      
(lentelė - Antidiabetinių vaistų privalumai ir trūkumai)                             
  • Gydymo parinkimas turi būti individualus, atsižvelgiant į
                     - paciento charakteristikas: hiperglikemijos lygį, lydinčius susirgimus,
                 sugebėjimą apsitarnauti ir priežiūros prieinamumą.
                 - vaistų savybes: efektyvumą ir ilgalaikiškumą, hipoglikemijų riziką,
                 efektyvumą mažinant CD komplikacijas, poveikį svoriui, pašalinį veikimą,
                 kontraindikacijas.
2 TCD glikemijos mažinimo sutarimas ADA/EASD 2018
 
CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; LIL – lėtinė inkstų liga; ŠN – širdies nepakankamumas; LIL – lėtinė inkstų liga; ASŠKL - aterosklerotinė širdies kraujagyslių liga; DPP-4 inhibitoriai - dipetidilpeptidazės inhibitoriai; GLP-1 RA - į gliukagoną panašiaus polipeptido 1 agonistai; TZD - tiazolidinedionai; SGLT2 inhibitoriai - natrio gliukozės pernešėjų 2 inhibitoriai; SU – sulfonilšlapalo grupės vaistai