MEDIKAMENTINIS 2 TIPO CD GYDYMAS

SANTRAUKA  
  • Jeigu nustačius 2 tipo CD per 2-3 mėnesius nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės tikslų, keičiant gyvenseną, rekomenduojama pradėti medikamentinį gydymą.
  • Kartu su gyvensenos keitimu pirmiausia skiriamas metforminas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
  • Prie metformino gali būti pridedamas bet kuris vaistas nuo diabeto, atsižvelgiant į gliukozę mažinantį veikimą, hipoglikemijų riziką ir poveikį svoriui.
  • Vaisto dozės koregavimas arba kito vaisto pridėjimas turi būti savalaikis, nepasiekus tikslinio HbA1c per 3-6 mėn.
  • Jeigu ligos pradžioje nustatomas aukštas HbA1c - > 8.5 proc., gydymą reiktų pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos, vienas iš kurių gali būti insulinas arba insulino terapijos.
  • Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos simptomai ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija (pvz. >16,7-19,4 mmol/l) arba aukštas HbA1c (pvz. ≥10.0-12.0 proc.), gydymą rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.
 
Cukrinio diabeto diagnozė dažnai yra pavėluota, o apie 20-50 proc. pacientų ligos nustatymo metu jau turi diabeto sukeltas komplikacijas. Todėl gana dažnai vien gyvensenos koregavimas nėra pakankamas adekvačiai glikemijos kontrolei pasiekti ir turi būti pradėtas medikamentinis CD gydymas.
Skiriant monoterapiją, HbA1c vidutiniškai sumažėja 0.5-1.5 proc., priklausomai nuo vaistų (lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos), o maksimalus jų veikimo efektas pasiekiamas per 3-6 mėn. Taip pat įrodyta, jog kuo didesnis HbA1c gydymo pradžioje, tuo didesnio klinikinio vaistų efektyvumo galima tikėtis. Alkio glikemija ir glikemija po valgio turi tiesioginę įtaką HbA1c, tačiau HbA1c pasiekus <7.3 proc., tolesniam rodiklio gerėjimui didesnę įtaką turi glikemija po valgio.
 
Jeigu gydymo pradžioje nustatoma ryški hiperglikemija, kuomet HbA1c ≥8.5 proc., dažniausiai reikia pridėti antrą vaistą ir laikas iki gydymo intensyvinimo turi būti minimalus. Gali būti rekomenduojamas ir pradinis gydymas dviejų vaistų deriniu (vienas iš kurių gali būti insulinas), kas leidžia skirti submaksimalias vaistų dozes, išvengti galimo pašalinio veikimo ir greičiau pasiekti glikemijos kontrolės tikslus. Skiriant vaistų derinį, medikamentai turi priklausyti skirtingoms klasėms ir turėti skirtingą veikimo mechanizmą (schema - 2 tipo cukrinio diabeto hiperglikemijos koregavimo algoritmas).
 
Yra sutariama, jog metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas diabeto gydymui, išskyrus tuos atvejus, kai yra netoleruojamas ar konraindikuotinas. Tačiau nemažai diskusijų verda dėl antro vaisto nuo diabeto paskyrimo. Daugelis tarptautinių rekomendacijų pataria prie metformino derinti bet kurią iš esamų vaistų grupių: sulfanilkarbamidus, DPP-4 inhibitorius, TZD, SGLT-2 inhibitorius, GLP-1 agonistus arba insuliną (schema - 2 tipo cukrinio diabeto hiperglikemijos koregavimo algoritmas). Jeigu gydymas 2 vaistais yra neefektyvus ir pridedamas 3 medikamentas, laikomasi principo, jog kombinacijoje vaistai turi pasižymėti skirtingu veikimu mechanizmu ir papildyti vienas kitą. Nerekomenduojama kombinuoti DPP-4 inhibitorių ir GLP-1 agonistų.
Kadangi klinikinis vaistų efektyvumas yra panašus, renkantis rekomenduojama atsižvelgti į papildomus veiksnius:
  • Susijusius su pacientu: kūno svorį, esamas širdies ir kraujagyslių ligas, hipoglikemijų riziką, lydinčias ligas.
  • Susijusius su vaistu: veikimo mechanizmą, poveikį svoriui, gebėjimą sukelti hipoglikemijas, ilgalaikio ir kardiovaskulinio saugumo duomenis (lentelė - Antidiabetinių vaistų privalumai ir trūkumai).

Tikėtinas HbA1c sumažėjimas skiriant monoterapijai:
Vaistais HbA1c sumažėjimas (%)
Metforminas 1,5
Sulfonilkarbamido dariniai 1,5
TZD 0,5-1,4
DPP-4 inhibitoriai 0,6-0,8
SGLT-2 inhibitoriai 0,5-0,9
GLP-1 agonistai 1,0-2,0
Bazinis insulinas 1,5-2,5
Greito veikimo insulinas 1,5-2,5


REKOMENDACIJOS
  • Jeigu nustačius 2 tipo CD per 2-3 mėnesius nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės tikslų, keičiant gyvenseną, rekomenduojama pradėti medikamentinį gydymą. Metforminas gali būti skiriamas su gyvensenos keitimu nuo pat ligos pradžios, jeigu jis nėra kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
                     - Jeigu ligos pradžioje nustatomas aukštas HbA1c - > 8.5 proc., gydymą reiktų
                pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos, vienas iš kurių gali būti insulinas
                arba insulino terapijos
                     - Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos simptomai
                 ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija arba aukštas HbA1c, gydymą
                 rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.
                
(schema - 2 tipo cukrinio diabeto hiperglikemijos koregavimo algoritmas).
  • Metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
  • Kiti vaistai nuo diabeto arba insulinas pridedami prie metformino, atsižvelgiant į vaistų savybes  gydymą intensyvinant kas 3-6 mėn., siekiant tikslinio HbA1c.
(lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos)      
(lentelė - Antidiabetinių vaistų privalumai ir trūkumai)                             
  • Gydymo parinkimas turi būti individualus, atsižvelgiant į
                     - paciento charakteristikas: hiperglikemijos lygį, lydinčius susirgimus,
                 sugebėjimą apsitarnauti ir priežiūros prieinamumą.
                 - vaistų savybes: efektyvumą ir ilgalaikiškumą, hipoglikemijų riziką,
                 efektyvumą mažinant CD komplikacijas, poveikį svoriui, pašalinį veikimą,
                 kontraindikacijas.
(lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos)
(lentelė - Antidiabetinių vaistų privalumai ir trūkumai)
 
CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas; DPP-4 inhibitoriai - dipetidilpeptidazės inhibitoriai; GLP-1 agonistai - į gliukagoną panašiaus polipeptido 1 agonistai; TZD - tiazolidinedionai; SGLT2 inhibitoriai - natrio gliukozės pernešėjų 2 inhibitoriai