MEDIKAMENTINIS 2 TIPO CD GYDYMAS

SANTRAUKA  
  • Nustačius cukrinio diabeto diagnozę, pirmiausia skiriamas metforminas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas. Kartu rekomenduojamas gyvenimo būdo keitimas.
  • Vaisto dozės koregavimas arba kito vaisto pridėjimas turi būti savalaikis, nepasiekus tikslinio HbA1c per 3-6 mėn.
  • Jeigu ligos pradžioje nustatomas ženkliai padidėjęs HbA1c - > 8,5 proc. (arba >1,5 proc. virš tikslo), gydymą galima pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos (vienas iš kurių gali būti insulinas) arba nuo daugkartinių insulino injekcijų.
  • Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos ir vykstančio katabolizmo požymiai (svorio kritimas) ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija (pvz. >16,7-19,4 mmol/l) arba ženkliai padidėjęs HbA1c (pvz. ≥10,0-12,0 proc.), gydymą rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.
  • Skiriant medikamentinį gydymą reikia atsižvelgti į kitas paciento ligas (aterosklerotinė kardiovaskulinė liga, širdies nepakankamumas, lėtinė inkstų liga), hipoglikemijos riziką, poveikį svoriui, kainą, šalutinių reiškinių riziką ir paciento pasirinkimą.
 
Cukrinio diabeto diagnozė dažnai yra pavėluota, o apie 20-50 proc. pacientų ligos nustatymo metu jau turi diabeto sukeltas komplikacijas. Todėl gana dažnai vien gyvensenos koregavimas nėra pakankamas adekvačiai glikemijos kontrolei pasiekti ir turi būti pradėtas medikamentinis CD gydymas.
Skiriant monoterapiją, HbA1c vidutiniškai sumažėja 0,5-1,5 proc., priklausomai nuo vaisto (lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos), o maksimalus jų veikimo efektas pasiekiamas per 3-6 mėn. Taip pat įrodyta, jog kuo didesnis HbA1c gydymo pradžioje, tuo didesnio klinikinio vaistų efektyvumo galima tikėtis. Alkio glikemija ir glikemija po valgio turi tiesioginę įtaką HbA1c, tačiau HbA1c pasiekus <7,3 proc., tolesniam rodiklio gerėjimui didesnę įtaką turi glikemija po valgio. Laikas iki gydymo intensyvinimo neturi būti uždelstas, laiku paskirtas papildomas vaistas gali prailginti laiką iki gydymo nesėkmės.
Pagal į pacientą orientuotą sveikatos priežiūros modelį, parenkant gliukozę mažinančius medikamentus reikia atsižvelgti į paciento širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) anamnezę (ar turi aterosklerotinę širdies ligą , ar yra didelė KŠL riziką), ar serga širdies nepakankamumu, lėtine inkstų liga bei kitus veiksnius - paciento svorį, simptomus, hipoglikemijos riziką, gydymo kainą, galimus šalutinius poveikius, paties paciento pasirinkimą.
Jeigu gydymo pradžioje nustatoma ryški hiperglikemija, kuomet HbA1c ≥8,5 proc. (arba 1,5 proc. virš tikslo), dažniausiai reikia pridėti antrą vaistą ir laikas iki gydymo intensyvinimo turi būti minimalus. Gali būti rekomenduojamas ir pradinis gydymas dviejų vaistų deriniu (vienas iš kurių gali būti insulinas), tai leidžia skirti submaksimalias vaistų dozes, išvengti galimo pašalinio veikimo ir greičiau pasiekti glikemijos kontrolės tikslus. Skiriant vaistų derinį, medikamentai turi priklausyti skirtingoms klasėms ir turėti skirtingą veikimo mechanizmą. Rekomenduojama iškart skirti insuliną kaip dalį kombinuotos terapijos pacientams, kurių hiperglikemija yra labai aukšta (>16,7 mmol/l), didelis HbA1c (>10 proc.) ir kuriems yra kataboliniai simptomai (svorio kritimas, hipertrigliceridemija, ketozė), vėliau – jei nebėra poreikio insulinui, galima pereiti prie peroralinių medikamentų.
Yra sutariama, jog metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas diabeto gydymui, išskyrus tuos atvejus, kai yra netoleruojamas ar kontraindikuotinas. Virškinamojo trakto sutrikimai yra dažniausias metformino nepageidaujamas poveikis ir gali būti sumažintas pradedant dozę didinti palaipsniui. 2 TCD glikemijos mažinimo sutarimas ADA/EASD 2019 m. atnaujinimas.
Kadangi diabetas yra nuolat progresuojanti liga, pacientams dažniausiai prireikia ir antro ar daugiau medikamentų diabeto gydymui. Taip pat kadangi monoterapija dažniausiai HbA1c sumažina apie 1 proc., tai pradinė terapija vaistų deriniu turėtų būti apsvarstoma tiems pacientams, kurių HbA1c viršija tikslinį >1,5-2,0 proc.
Prie metformino galima derinti bet kokį vaistą, atsižvelgiant į paciento charakteristikas. Pridedant antrą vaistą, reikia įvertinti gretutines ligas (ŠKL, ŠN ar LIL), taip pat būtina įvertinti kitų medikamentų riziką sukelti hipoglikemijas, svorio augimą, vaistų saugumą, toleravimą ir kainą.

Jei pacientui diagnozuota aterosklerotinė širdies kraujagyslių liga (ASŠKL) arba jis turi didelę riziką (≥55 metai ir koronarinių, karotidinių ar apatinių galūnių arterijų stenozė >50 proc. ar kairiojo skilvelio hipertrofija), jei serga širdies nepakankamumu (ŠN) ar lėtine inkstų liga (LIL), nepriklausomai nuo pradinio ar tikslinio HbA1c rekomenduojama pridėti antrą medikamentą.
Jei dominuoja ASŠKL, rekomenduojama skirti:
  • SGLT-2i su įrodyta ŠKL nauda (empagliflozinas, kanagliflozinas);
  • GLP-1 RA su įrodyta ŠKL nauda (liraglutidas>semaglutidas>dulaglutidas>eksenatidas prailginto veikimo)
Jei reikia intensyvinti gydymą, tuomet papildomai skirti:
  • kitus grupių (GLP-1RA ir/ar SGLT-2i) medikamentus su įrodyta ŠKL nauda,
  • DPP-4i (jei negydomas GLP-1RA),
  • bazinį insuliną,
  • TZD,
  • SU.
 
Jeigu dominuoja LIL arba ŠN, rekomenduojama skirti:
  • SGLT-2i su įrodyta ŠN ar LIL nauda (empagliflozinas, dapagliflozinas, kanagliflozinas);
  • jei SGLT-2i kontraindikuojami, tuomet skirti GLP-1RA su įrodyta ŠKL nauda.
Jei reikia intensyvinti gydymą, papildomai paskirti ŠKL saugius medikamentus:
  • DPP-4i (išskyrus saksagliptiną) esant ŠN (jei negydomas GLP-1RA),
  • bazinis insulinas,
  • SU.
Vengti TZD esant ŠN.
 
ASŠKL, ŠN ar LIL nėra
Jei pacientas neserga ASŠKL, ŠN ar LIL, tuomet, siekiant sumažinti hipoglikemijų riziką, rekomenduojama skirti DPP-4i, GLP-1RA, SGLT-2i, TZD. Jei reikia, skirti šių vaistų derinius (DPP-4i neskirti su GLP-1RA). Išliekant HbA1c virš tikslo, skirti naujesnės kartos SU ar bazinį insuliną.
Jei pacientui reikia mažinti kūno svorio didėjimą ar mažinti svorį, rekomenduojama skirti GLP-1RA mažinančius kūno svorį (semaglutidas> liraglutidas> dulaglutidas> eksenatidas> liksisenatidas) arba SGLT-2i, esant reikalui skirti jų derinį. Jei reikalinga triguba terapija ar kurios nors grupės vaistai netoleruojami/kontraindikuojami rekomenduojama skirti DPP-4i (jei nevartoja GLP-1RA), jei pastarieji kontraindikuotini, skirti SU, TZD, bazinį insuliną.
Jei pagrindinė problema yra kaina, tuomet rekomenduojama skirti SU ar TZD, esant reikalui jų derinį. Jei HbA1c išlieka virš tikslo, rekomenduojama insulino terapija, pigiausias bazinis insulinas, pigiausias DPP-4i ar SGLT-2i.

Pacientui gali tekti ir nutraukti vaistus dėl įvairių priežasčių, pavyzdžiui, jei vaistas neefektyvus, yra netoleruojami pašaliniai poveikiai, per didelės išlaidos, glikemijos tikslų pasikeitimas.

Tikėtinas HbA1c sumažėjimas skiriant monoterapijai:
Vaistais HbA1c sumažėjimas (%)
Metforminas 1,5
Sulfonilkarbamido dariniai 1,5
TZD 0,5-1,4
DPP-4 inhibitoriai 0,6-0,8
SGLT-2 inhibitoriai 0,5-0,9
GLP-1 agonistai 1,0-2,0
Bazinis insulinas 1,5-2,5
Greito veikimo insulinas 1,5-2,5

REKOMENDACIJOS
  • Nustačius 2 tipo CD rekomenduojamas gyvensenos keitimas ir medikamentinis gydymas metforminu, nebent jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
                     - Jeigu ligos pradžioje nustatomas ženkliai padidėjęs HbA1c - > 8.5 proc. (arba >1,5 proc. virš tikslo), gydymą reiktų pradėti nuo dviejų vaistų kombinacijos, vienas iš kurių gali būti insulinas, arba insulino terapijos
                  - Jei ligos pradžioje pacientui pasireiškia ryškūs hiperglikemijos simptomai
                 ir/arba nustatoma ženkli hiperglikemija arba aukštas HbA1c, gydymą
                 rekomenduojama iš karto pradėti nuo insulino terapijos.
  • Metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas, išskyrus tuos atvejus, kai jis kontraindikuotinas ar netoleruojamas.
  • Kiti vaistai nuo diabeto arba insulinas pridedami prie metformino, atsižvelgiant į vaistų savybes,  gydymą intensyvinant kas 3-6 mėn., siekiant tikslinio HbA1c.
(lentelė - Antidiabetinių vaistų charakteristikos)                           
  • Gydymo parinkimas turi būti individualus, atsižvelgiant į
                     -paciento charakteristikas: hiperglikemijos lygį, lydinčius susirgimus, sugebėjimą apsitarnauti, priežiūros prieinamumą, paciento pasirinkimą.
                 - vaistų savybes: efektyvumą ir ilgalaikiškumą, hipoglikemijų riziką,
                 efektyvumą mažinant CD komplikacijas, poveikį svoriui, pašalinį veikimą,
                 kontraindikacijas.
2 TCD glikemijos mažinimo sutarimas ADA/EASD 2019 m. atnaujinimas.
 
CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; LIL – lėtinė inkstų liga; ŠN – širdies nepakankamumas; LIL – lėtinė inkstų liga; ASŠKL - aterosklerotinė širdies kraujagyslių liga; DPP-4 inhibitoriai - dipetidilpeptidazės inhibitoriai; GLP-1 RA - į gliukagoną panašiaus polipeptido 1 agonistai; TZD - tiazolidinedionai; SGLT2 inhibitoriai - natrio gliukozės pernešėjų 2 inhibitoriai; SU – sulfonilšlapalo grupės vaistai