DIABETO MOKYMAS IR SAVIKONTROLĖ

SANTRAUKA
  • Cukrinio diabeto (CD) mokymas yra neatsiejama gydymo dalis, kuris turi būti prieinamas visiems CD sergantiems asmenims.
  • Į diabeto mokymą, turi būti įtraukta kognityvinės - elgesio intervencijos: problemų sprendimas, tikslų nustatymas, savo sveikatos parametrų stebėjimo įgūdžių lavinimas.
  • Diabeto savikontrolė – būdas įvertinti gydymo efektyvumą bei laiku diagnozuoti hipoglikemiją.
  • Diabeto savikontrolės matavimų laikas ir dažnis turėtų būti nustatomi individualiai pagal diabeto tipą, paskirtą gydymą ir asmens gebėjimą interpretuoti rezultatus.
  • Nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemos (NGMS) reikšmingai sumažina glikuoto hemoglobino (HbA1c) koncentraciją, tačiau nepakeičia glikemijos savikontrolės.

Cukrinio diabeto (CD) mokymas yra neatsiejama gydymo dalis. Tai – visos mokomosios priemonės, suteikiančios pacientui žinių, gebėjimų ir motyvacijos, reikalingų priimant sprendimus, gerinančios žmogaus įgūdžius bei didinančios pasitikėjimą kasdien juos panaudoti.
Diabetu sergantys pacientai turi būti mokomi pagal valstybės standartus, iš karto nustačius diabetą ir vėliau - pagal poreikį. Lietuvoje vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-337 „Dėl LR SAM 2008 m. spalio 10 d. įsakymo Nr. V-982 „Dėl sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo pakeitimo“ draustiems privalomuoju sveikatos draudimu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir turintiems šeimos gydytojo siuntimą, paslaugos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis (lentelė - Cukrinio diabeto mokymo paslaugų apmokėjimas iš PSDF biudžeto lėšų).
Cukrinio diabeto mokymas lemia geresnę gyvenimo kokybę. Įrodytas teigiamas poveikis svoriui, kardiovaskulinei rizikai, glikemijos kontrolei 2 tipo CD sergantiems žmonėms. Metaanalizių duomenimis, CD mokymas jiems sumažina glikuoto hemoglobino (HbA1c) koncentraciją nuo 0,36 proc. iki 0,81 proc.
Diabeto mokymo požiūris pasikeitė nuo tradicinio didaktinio mokymo laikų, ir įtraukė edukacines, psichologines ir elgesio intervencijas bei jų kombinacijas, pritaikytas konkretaus žmogaus poreikiams. Diabeto mokymo turinys ir lavinamų įgūdžių komponentai tapo individualizuoti pagal diabeto tipą ir rekomenduojamą gydymą, paciento galimybes, motyvaciją mokytis ir keistis, kultūros ir raštingumo lygį. Kokiu būdu efektyviausia pateikti informaciją (vaizdo įrašų priemonėmis, internete, bendraujant, ar mišriai) - įrodymai nevienareikšmiai, tačiau apibendrinama, kad strategijos, įtraukiančios bendravimą – akis į akį ar telefonu – yra veiksmingesnės.
  • Priemonės, suteikiančios žinių bei lavinančios įgūdžius
Pagrindinės diabeto mokymo žinių ir įgūdžių sritys - tai reikšmingų sveikatos parametrų stebėjimas, sveika mityba, fizinė veikla, farmakoterapija, hipo- / hiperglikemijų prevencija bei gydymas, taip pat komplikacijų prevencija ir jų pasekmių priežiūra. Svarbu lavinti kraujo gliukozės koncentracijos sekimo, gebėjimo pasirinkti tinkamus maisto produktus, fizinės veiklos laikymosi, paskirtų vaistų naudojimo ir jų dozių korekcijos įgūdžius. Savikontrolės įgūdžių pokytis yra pagrindinis diabeto mokymo aspektas, kuris turi būti nuolat vertinamas.
Tyrimais įrodyta, jog grupinis mokymas sumažina HbA1c 0,4 – 0,7 proc. Mokymas naudojant spausdintą medžiagą taip pat reikšmingai padidina fizinio aktyvumo lygį, mažina svorį, pagerina glikemijos kontrolę. Randomizuotais tyrimais įrodytas interaktyvaus mokymo (kompiuteriu ar vaizdo įrašais) veiksmingumas bent vienam mitybos ar fizinio aktyvumo aspektui.
  • Kognityvinės - elgesio intervencijos
Ilgalaikiam tikslui pasiekti būtina derinti edukaciją su elgesio intervencijomis. Joms priklauso kognityvinis restruktūrizavimas, problemų sprendimas, kognityvinė – elgesio terapija (CBT), streso mažinimas, tikslų nustatymas ir relaksacija. Šios intervencijos remiasi požiūriu, jog tam, kad įvyktų efektyvūs elgesio pokyčiai, būtina suprasti ir pakeisti dažnai nesąmoningas mintis ir jų sukeliamas emocijas. Nors taikoma tiek individuali, tiek grupinė pagalba, nėra vienareikšmių duomenų, kuris būdas veiksmingesnis. Vis dėlto, vertinama, kad grupinė veikla yra efektyvesnė svorio mažinimui ir glikemijos kontrolei, tačiau tik trumpą laiką. Grupinė veikla su vėlesnėmis efektą užtikrinančiomis individualiomis konsultacijomis padeda pasiekti ilgalaikę geresnę glikemijos kontrolę nei kuri iš minėtų technikų viena atskirai.
 
Glikemijos savikontrolė
Glikemijos savikontrolė - tai ne tik glikemijos matavimas individualiu gliukozės kiekio kraujyje matuokliu (gliukomačiu), bet ir mokėjimas numatyti, kada tuos tyrimus atlikti, tyrimų registracija dienyne, gebėjimas interpretuoti tyrimų rezultatus, tinkamai reaguoti į hipo- ar hiperglikemiją, pagal tyrimų rezultatus keisti mitybą, fizinį krūvį, vaistų dozę. Tai vienintelis būdas nustatyti ir laiku reaguoti į hipoglikemiją, įvertinti gydymo efektyvumą, pastangas keisti gyvenimo būdą bei paskatinti laikytis rekomenduoto gydymo režimo. Glikemijos matavimo laikas ir dažnis nustatomas individualiai.
  • Pacientai, gydomi insulinoterapija
Jei pacientas gydomas daugybinėmis poodinėmis insulino injekcijomis arba insulino pompa, glikemiją rekomenduojama matuoti bent tris kartus per dieną, įtraukiant matavimus prieš valgį ir po jo, prieš miegą, prieš didesnį fizinį aktyvumą, kuomet įtariama hipoglikemija, po hipoglikemijos gydymo kas 15 min., kol bus pasiekta normoglikemija, prieš vairuojant. Tyrimais įrodyta, kad sergantiesiems 1 tipo CD glikemijos matavimas ≥ 3 k./d. vidutiniškai sumažina HbA1c koncentraciją 1proc. Gliukozės matavimo ≥ 3 k./d. nauda sergantiesiems 2 tipo CD vertinama nevinodai.
Sergantiems 2 tipo CD ir besigydantiems insulinu vieną kartą per dieną kartu su peroraliniais antidiabetiniais vaistais, rekomenduojamas gliukozės koncentracijos matavimas 1 kartą per dieną kintamu laiku.
  • Pacientai, gydomi dieta ir (ar) peroraliniais antidiabetiniais vaistais
Sergantiems 2 tipo CD ir gydomiems dieta ir (ar) peroraliniais antidiabetiniais vaistais glikemijos savikontrolės efektyvumas ir dažnis vertinami nevienareikšmiškai. Vis dėlto keletu metaanalizių, naudojant skirtingą metodologiją ir įtraukimo kriterijus, nustatyta nežymi glikemijos savikontrolės nauda – HbA1c sumažėjo 0,2 proc. - 0,5 proc. Neįrodytas glikemijos savikontrolės poveikis pacientų pasitenkinimui, bendrai savijautai, gyvenimo kokybei, todėl sergantiems 2 tipo CD ir negydomiems insulinu glikemijos savikontrolė turėtų būti individualizuojama priklausomai nuo antidiabetinių preparatų, glikemijos kontrolės lygio ir hipoglikemijos pavojaus.
  • Nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemos
Nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemos (NGMS) matuoja gliukozės koncentraciją intersticiniame skystyje. Naudojami du įrenginių tipai. „Asmeninės“, arba „realiojo laiko“ NGMS siunčia informaciją tiesiai vartotojui apie esamą gliukozės koncentraciją ir jos pokyčius. „Profesionalios“ - išsaugo informaciją apie išmatuotą gliukozės koncentraciją ir perduoda į įrenginį vėlesniam profesionalo retrospekciniam įvertinimui. „Realiojo laiko“ nuolatinio NGMS sistemos reikšmingai sumažina HbA1C tiek vaikams, tiek suaugusiems, sergantiems 1 tipo CD, bei suaugusiems, sergantiems 2 tipo CD, taip pat sumažina hipoglikemijų trukmę. Ji gali būti naudojama kaip papildoma priemonė kartu su glikemijos savikontrole asmenims, kurie nejaučia hipoglikemijų ir (ar) kuriems jos dažnai kartojasi. „Profesionalios“ NGMS sumažina HbA1c suaugusiems, sergantiems 2 tipo CD ir nėščiosioms, sergančioms tiek 1, tiek 2 tipo CD. Geros glikemijos kontrolės sėkmė proporcinga NGMS naudojimo trukmei. Kaip ir glikemijos savikontrolės, NGMS rezultatai geriausi, kai derinami su edukacinėmis ir terapinėmis programomis. NGMS nepakeičia glikemijos savikontrolės, kadangi pastaroji išlieka būtina minėtų sistemų kalibravimui, intersticinio skysčio duomenų patikrinimui prieš atliekant gydymo pakeitimus ar gydant įtariamą hipoglikemiją.

REKOMENDACIJOS
  • Diabetu sergantys pacientai turi būti mokomi pagal valstybės standartus, iš karto nustačius diabetą ir vėliau – pagal poreikį.
  • Savikontrolės įgūdžių pokytis yra pagrindinis diabeto mokymo aspektas, kuris turi būti nuolat vertinamas.
  • Asmenims, naudojantiems insuliną dažniau nei kartą per dieną, glikemijos savikontrolė turėtų būti esminė diabeto gydymosi dalis, ir ją atlikti reikėtų bent tris kartus per dieną, įtraukiant matavimus prieš valgį ir po jo.
  • Sergantiems 2 tipo CD ir besigydantiems insulinu vieną kartą per dieną kartu su peroraliniais antidiabetiniais vaistais, rekomenduojamas gliukozės koncentracijos matavimas kartą per dieną kintamu laiku.
  • Sergantiems 2 tipo CD ir negydomiems insulinu glikemijos savikontrolė turėtų būti individualizuojama priklausomai nuo peroralinių antidiabetinių preparatų, glikemijos kontrolės lygio ir hipoglikemijos pavojaus.
  • 1 tipo CD pacientams tikslinga naudoti nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemą (NGMS), siekiant pagerinti glikemijos kontrolę ir sumažinti hipoglikemijų dažnį.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikuotas hemoglobinas; NGMS - nuolatinio glikemijos monitoravimo sistemos; CBT - (Cognitive behaviour therapy) kognityvinė elgesio terapija