PAGYVENUSIŲ ŽMONIŲ DIABETO PRIEŽIŪRA

SANTRAUKA
  • Pagyvenusių (senyvo amžiaus) asmenų cukrinis diabetas (CD) metaboliškai skiriasi nuo jaunesnio amžiaus asmenų CD, todėl ir jo priežiūra turi būti skirtinga.
  • CD diagnostika nesiskiria nuo jaunesnio amžiaus pacientų, tik reiktų atkreipti dėmesį į tai, kad normalus senėjimas susijęs su vis didėjančia HbA1c rodiklio verte.Jei nėra kontraindikacijų, metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas CD gydyti.
  • Sulfonilkarbamidų preparatai turėtų būti vartojami atsargiai dėl su amžiumi vis didėjančios hipoglikemijų rizikos.
  • Ilgo veikimo bazinio insulino analogai yra susiję su mažesne hipoglikeminių epizodų rizika pagyvenusių pacientų amžiaus grupėje.
  • Pagyvenusiems pacientams, skiriant mišraus veikimo insulinus, sumažėja vaisto vartojimo ir dozavimo klaidų rizika.
  • Diabeto komplikacijų priežiūra parenkama atsižvelgiant į konkretų pacientą, numatomą jo gyvenimo trukmę.

Pagyvenusiais (senyvo amžiaus) žmonėmis laikomi asmenys, vyresni nei 65 metai.  Tokio amžiaus pacientams dažnai diagnozuojamos širdies ir kraujagyslių, inkstų, judėjimo-atramos aparato ligos, pažintinių funkcijų sutrikimai. Visos šios patologijos, daugybės vaistų vartojimas, neretai kartu esanti nepalanki socialinė ir ekonominė padėtis komplikuoja ir cukrinio diabeto (CD) gydymą. Pagyvenusiems pacientams yra sunkiau koreguoti CD, dažniau išsivysto šios ligos komplikacijos, labai padidėja hipoglikeminių epizodų išsivystymo rizika. Dėl šios priežasties pagyvenusių asmenų CD priežiūra turėtų būti kitokia, nei jaunesnių – skiriant gydymą reikėtų daugiau dėmesio skirti vaisto saugumui, parinkti tokius vaistus, kurie labiausiai saugotų nuo hipoglikemijų, širdies nepakankamumo, inkstų disfunkcijos, kaulų lūžimų, pagalvoti apie galimą vaistų tarpusavio sąveiką.
 
Diagnostika
Pagyvenusiems pacientams 2 tipo CD diagnozuojamas remiantis tokiais pačiais kriterijais, kaip ir jaunesnio amžiaus pacientams (lentelė - Gliukozės tolerancijos mėginio atlikimas, lentelė - Angliavandenių apykaitos sutrikimas ir glikemijos rodikliai, lentelė - CD klinikiniai simptomai). Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad normalus senėjimas yra susijęs su vis didėjančia HbA1c rodiklio verte, taigi gali ištikti tam tikrų neatitikimų vertinant pacientų glikemiją nevalgius ir HbA1c rodiklio vertę. Tam tikriems pacientams reikėtų atlikti patikrą dėl CD net ir tuomet, kai nėra tipiškų CD simptomų (lentelė - Cukrinio diabeto rizikos veiksniai, lentelė - Cukrinio diabeto rizikos įvertinimo ,,FINDRISK“ anketa, lentelė - Gliukozės tolerancijos mėginio atlikimas).
 
CD išsivystymo rizikos mažinimas
Jei pagyvenusiam pacientui nustatoma didelė CD išsivystymo rizika, rekomenduojama gyvensenos korekcija, medikamentinis gydymas (akarbozė, rosiglitazonas, pioglitatozas). Metforminas CD išsivystymo prevencijai nėra efektyvus.
 
Glikemijos kontrolė
Kiekvienu atveju glikemijos kontrolės tikslus reikėtų parinkti individualiai. Jei pagyvenusiam pacientui nenustatoma negalia, yra pakankamai gera bendra sveikatos būklė, glikemijos kontrolės tikslai nesiskiria nuo jaunesnio amžiaus pacientų. Kitais atvejais reikėtų parinkti tokius glikemijos kontrolės tikslus, kad iki minimumo sumažėtų hipoglikeminių epizodų rizika (lentelė - Individualūs glikemijos kontrolės tikslai, paveikslas  - Rekomenduojamas individualaus glikemijos tikslų parinkimas)
 
CD gydymas
  • Jei nėra kontraindikacijų, rekomenduojami aerobiniai fiziniai pratimai ar pasyvi mankšta.  Pacientas turėtų laikytis dietos, maitintis reguliariai.
  • Metforminas gali būti skiriamas tiek monoterapijoje, tiek deriniuose su kitais geriamaisiais glikemiją mažinančiais vaistais arba insulinu.  Šio vaisto negalima skirti tuomet, kai yra išreikštas širdies nepakankamumas, sutrikusi inkstų funkcija, pacientui reikalingas intraveninis kontrastavimas, yra dehidratacija, vartojama daug alkoholio, pacientas yra vyresnis nei 80 m. amžiaus (išskyrus tuos atvejus, kai kreatinino klirensas yra visiškai normalus).
  • Sulfanilkarbamidai galėtų būti antro pasirinkimo vaistas CD gydyti, tačiau juos reikėtų labai atsargiai skirti tiems pacientams, kurie turi padidėjusią hipoglikeminių epizodų riziką.
  • Tiazolidinedionai pagyvenusiems pacientams turėtų buti skiriami atsargiai, nes didina širdies nepakankamumo, kaulų lūžių riziką.
  • Kaip antros eilės gydymas pagyvenusiems pacientams gali būti skiriami fermento dipeptidilpeptidazės – 4 (DPP-4) inhibitoriai.
  • Į gliukagoną panašaus peptido 1  (GLP-1) receptorių agonistai skiriami nutukusių, pakankamai geros sveikatos pagyvenusių asmenų gydymui kaip  trečios eilės preparatai, kartu su metforminu ir sulfanilkarbamido dariniais.
  • Jei  glikemijos kontrolė skiriant geriamuosius glikemiją mažinančius vaistus ir/ar GLP-1 agonistus yra nepakankama, turėtų būti pradedama insulinoterapija. Ilgo veikimo insulino analogai yra susiję su mažesne hipoglikeminių epizodų rizika nei NPH ir žmogaus insulinai. Mišraus veikimo insulinai padeda išvengti dažnų dozavimo ir švirkštimo klaidų.
  • Visus CD gydymui skiriamus vaistus reikia pradėti nuo mažiausios dozės ir titruoti pamažu tol, kol bus pasiekti glikemijos kontrolės tikslai arba atsiras nepageidaujamo poveikio reiškinių.
Komplikacijų prevencija
Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai turėtų būti gydomi atsižvelgiant į konkretų pacientą, numatomą gyvenimo trukmę. Hipertenzijos gydymas reikalingas iš esmės visiems vyresnio amžiaus pacientams, kurių numatoma gyvenimo trukmė nėra trumpesnė nei pirminės ar antrinės prevencijos tyrimuose.
Atranka dėl diabeto komplikacijų vyresnio amžiaus žmonėms taip pat turi būti individuali. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas komplikacijų, kurios gali atsirasti per trumpą laiką ir/arba gali ženkliai sutrikdyti funkcinę būklę (pavyzdžiui, regėjimo ir apatinių galūnių komplikacijos),priežiūrai.

REKOMENDACIJOS
  • Negalią turintiems vyresnio amžiaus asmenims siekiant išvengti simptominės hiperglikemijos tikslinis HbA1c turėtų būti ≤ 8,5 proc., glikemija nevalgius ar prieš valgį 5,0-12,0 mmol./l, priklausomai nuo negalios laipsnio.
  • Pacientams, kuriems nustatytas pažintinių funkcijų sutrikimas, CD gydymo taktika turėtų būti parenkama taip, kad iki minimumo sumažėtų hipoglikeminių epizodų rizika
  • Pagyvenusiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD, jei nėra kontraindikacijų turėtų būti rekomenduojami aerobiniai fiziniai pratimai ar pasyvi mankšta. Tai padėtų pagerinti glikemijos kontrolę.
  • Jei nėra kontraindikacijų, metforminas skiriamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas glikemijos korekcijai
  • Pagyvenusiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD, sulfonilkarbamidų preparatai turėtų būti skiriami labai atsargiai dėl su amžiumi vis didėjančios hipoglikeminių epizodų rizikos.
  • Dipeptidilpeptidazės 4 (DPP-4 inhibitoriai) skirtini kaip antro pasirinkimo vaistas glikemijos korekcijai. Apie į gliukagoną panašaus peptido 1 (GLP-1) receptorių agonistų skyrimą reikėtų pagalvoti tais atvejais, kai pacientas yra nutukęs, palyginti geros bendros sveikatos būklės, o metformino ir sulfonilkarbamidų derinys neduoda pakankamo terapinio efekto.
  • Pagyvenusiems pacientams tiazolidinedionai turėtų būti skiriami atsargiai dėl padidėjusios kaulų lūžių ir širdies nepakankamumo rizikos.
  • Insulinas detemiras ar glarginas turėtų būti skiriami vietoj NPH ar žmogaus 30/70 insulino, siekiant sumažinti hipoglikeminių epizodų riziką.
  • Mišraus veikimo insulinai daugeliu atveju padeda sumažinti vartojimo/dozavimo klaidas ir pagerina glikemijos kontrolę.
  • Diabeto komplikacijų priežiūra turėtų būti parenkama atsižvelgiant į konkretų pacientą, numatomą jo gyvenimo trukmę.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikozilintas hemoglobinas; NPH - Neutral Protamine Hagedom (vidutinio veikimo insulinai)

Literatūra
1.      D. Tessier G.S. Meneilly Diabetes management in the elderly H.C. Gerstein R.B. Haynes Evidence-based Diabetes Care 2001 BC Decker Inc Hamilton, ON 370 379
2.       K.J. Lipska N. De Rekeneire P.H. Van Ness Identifying dysglycemic states in older adults: implications of the emerging use of hemoglobin A1C J Clin Endrocinol Metab 95 2010 5289 5295
3.       Diabetes Prevention Program Research Group J. Crandall D. Schade Y. Ma The influence of age on the effects of lifestyle modification and metformin in prevention of diabetes J Gerontol A Biol Med Sci 61 2006 1075 1081
4.       J.L. Chiasson R.G. Josse R. Gomis STOP-NIDDM Trial Research Group Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial Lancet 359 2002 2072 2077
5.       DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators H.C. Gerstein S. Yusuf J.Bosch Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled trial Lancet 368 2006 1096 1105
6.       R.A. DeFronzo D. Tripathy D.C. Schwenke Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance N Engl J Med 364 20111104 1115
7.       P. Kronsbein V. Jörgens I. Mühlhauser Evaluation of a structured treatment and teaching programme on non-insulin-dependent diabetes Lancet 2 1988 1407 1411
8.       W. Wilson C. Pratt The impact of diabetes education and peer support upon weight and glycemic control of elderly persons with noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) Am J Public Health 77 1987 634 635
9.       A.K. Braun T. Kubiak J. Kuntsche SGS: a structured treatment and teaching programme for older patients with diabetes mellitus: a prospective randomized controlled multi-centre trial Age Ageing 38 2009 390 396
10.   P.J. Fagan A.B. Schuster C. Boyd Chronic care improvement in primary care: evaluation of an integrated pay-for-performance and practice-based care coordination program among elderly patients with diabetes Health Serv Res 45 2010 1763 1782
11.   M.P. McGovern D.J. Williams P.C. Hannaford Introduction of a new incentive and target-based contract for family physicians in the UK: good for older patients with diabetes but less good for women? Diabet Med 25 2008 1083 1089
12.   S. Shea R.S. Weinstock J.A. Teresi A randomized trial comparing telemedicine case management with usual care in older, ethnically diverse, medically underserved patients with diabetes mellitus: 5 year results of the IDEATel Study J Am Med Inform Assoc 16 2009446 456
13.   Prieiga per internetą: http://guidelines.diabetes.ca/browse/chapter37
14.    Prieiga per internetą: http://www.racgp.org.au/your-practice/guidelines/diabetes/
15.  Diabetes UK. End of life diabetes care: a strategy document. Diabetes UK, 2012 [Accessed 24 Oct 2013]. 
16.   Cox DJ, Kovatchev BP, Gonder-Frederick LA, et al. Relationships between hyperglycemia and cognitive performance among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:71–7.
17.  Sommerfield AJ, Deary IJ, Frier BM. Acute hyperglycemia alters mood state and impairs cognitive performance in people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2335–40. 
18.  Dunning T, Martin P, Savage S, Duggan N. Guidelines for managing diabetes at the end of life. Melbourne: Deakin, 2010. 
19.  Diabetes UK. End of life diabetes care: a strategy document. Clinical care recommendations: Diabetes UK, 2012 [Accessed 24/10/2013].