DIABETINĖ PĖDA

SANTRAUKA
  • Pėdų pažeidimai (diabetinė pėda) yra viena pagrindinių ligotumo ir mirštamumo priežasčių tarp sergančiųjų CD, susijusi su vis didėjančia farmakoekonomine našta visuomenei.
  • Gydant diabetinę pėdą, būtinas tarpdisciplininis požiūris į problemą. Gydymo tikslai – optimizuoti glikemijos kontrolę, gydyti infekciją, sumažinti tam tikrų pėdos vietų spaudimą, pagerinti apatinių galūnių kraujotaką, užtikrinti pakankamą žaizdos priežiūrą.
  • Jei nėra aiškių infekcijos įrodymų, antibiotikoterapija nėra būtina neuropatinės kilmės pėdų išopėjimams gydyti.

Pėdų pažeidimai (diabetinė pėda)  yra viena pagrindinių ligotumo ir mirštamumo priežasčių tarp sergančiųjų CD, susijusi su vis didėjančia farmakoekonomine našta visuomenei. Dėl CD sąlygotos periferinės neuropatijos ir periferinių arterijų pažeidimo gali atsirasti išopėjimų ir infekuotų žaidų pėdose, neretai tampančių apatinių galūnių amputacijos priežastimi (paveikslas Diabetinės pėdos opų etiopatogenezė). Nors galūnių amputacijų skaičius CD sergančiųjų tarpe paskutiniais dešimtmečiais ženkliai sumažėjo, jis vis tiek išlieka gerokai didesnis lyginant su nesergančiais CD. Dėl šios priežasties būtina imtis visų galimų priemonių, padedančių išvengti pėdų pažeidimų išsivystymo, o jiems atsiradus – laiku skirti adekvatų gydymą.

Diabetinės pėdos išsivystymo rizikos įvertinimas
Pagrindiniai veiksniai, didinantys diabetinės pėdos išsivystymo riziką, yra šie:
  • Diabetinė periferinė polineuropatija
  • Anksčiau buvę išopėjimai ar amputacijos
  • Struktūrinės deformacijos
  • Sumažėjęs sąnarių mobilumas
  • Periferinių arterijų liga
  • Aukštas glikuotas hemoglobinas (HbA1c)
  • Nagų grybelis (onichomikozė)
Jei pacientas visiškai nejaučia prisilietimo 10-g monofilamentu visame pade (lentelė - Diabetinės polineuropatijos (DPN) įvertinimo taikant 10-g monofilamento testo metodika), tai reiškia, kad pėdų išopėjimo ir apatinių galūnių amputacijos rizika ateityje yra labai didelė.

Diabetinės pėdos klasifikacija
Šiuo metu naudojama daug klasifikacijų, padedančių įvertinti diabetinę pėdą, išopėjimus, parinkti tinkamiausią gydymo taktiką, numatyti prognozę. Populiariausia yra Wagner opų klasifikavimo sistema, kur opos skirstomos pagal pažeidimo gylį ir osteomielito bei gangrenos buvimą. Pagal Teksaso universiteto mokslininkų parengtą sistemą, vertinamas opos gylis, esanti infekcija bei išemija (lentelė - Teksaso universiteto diabetinės pėdos opų klasifikavimo sistema). Šalia opų klasifikavimo, pateikiamas ir diabetinės pėdos klasifikavimas, išopėjimų ir amputavimo rizika bei gydymo algoritmas (lentelė - Teksaso universiteto diabetinės pėdos klasifikavimas, išopėjimų ir amputavimo rizika bei gydymo algoritmas). Šis algoritmas yra unikalus, ne tik padedantis diagnozuoti diabetinės pėdos sindromą pagal pateikiamus konkrečius kriterijus, bet ir atspindintis atskirų situacijų išopėjimo bei amputavimo riziką ir galiausiai nurodantis gydymo ir paciento stebėjimo taktiką.

Paciento ištyrimas
Kiekvienu atveju būtina įvertinti, ar nėra periferinių arterijų ligos požymių. Tą padeda padaryti pulso a. dorsalis pedis,
a. poplitea, a. femoralis čiuopimas, žasto-kulkšnelių indekso matavimas, sistolinio kojų kraujospūdžio matavimas atliekant fotopletismografiją, perodinė oksimetrija, arterijų kraujotakos ištyrimas dopleriu. Jei minėti tyrimai rodo, kad kraujotaka kojų arterijose yra sutrikusi, diagnozės patikslinimui reikėtų atlikti arteriografiją su kontrastu, magnetinio rezonanso angiografiją ar kompiuterinės tomografijos angiografiją.
Tiriant pėdas būtina įvertinti odos temperatūros skirtumus (tarp abiejų pėdų, skirtingose tos pačios pėdos vietose). Jei tam tikroje pėdos dalyje odos temperatūra yra didesnė – tai gali būti pirmasis ūmios Charcot neuroosteoatropatijos požymis. Pastarajai taip pat yra būdingas odos paraudimas, minkštųjų audinių patinimas. Daugeliu atveju atskirti ūmią Charcot neuroatropatiją nuo pėdos infekcijos yra gana sunku. Diferencijuojant osteomielitą nuo Charcot neuroosteoatropatijos daugiau duomenų nei įprastas rentgenologinis ištyrimas teikia pėdos magnetinio rezonanso tomografija (MRT).
Sergantiesiems CD pėdų apžiūra turi būti atliekama ne rečiau kaip kartą per metus ir dažniau, jei yra išopėjimo rizikos veiksnių. Po klinikinio ištyrimo pacientas paprastai priskiriamas tam tikrai rizikos kategorijai. Tarptautinės diabetinės pėdos tyrimų grupės ekspertai siūlo kasdieninėje praktikoje naudoti rizikos kategorijų sistemą ir pagal ją nustatyti paciento ištyrimo dėl diabetinės pėdos dažnį (lentelė - Diabetinių išopėjimų rizikos kategorijos).

Diabetinės pėdos profilaktika ir gydymas
Diabetinės pėdos profilaktika, tai:
  • Reguliarus pėdų apžiūrėjimas (tą turi daryti ir pats pacientas namuose, ir gydytojas, apžiūrėdamas pacientą kabinete)
  • Saugus nuospaudų šalinimas
  • Paciento mokymas
  • Tinkamai parinkta ortopedinė avalynė, padedanti sumažinti spaudimą tam tikrose pėdos vietose, sauganti kojas nuo deformacijų
  • Ankstyva pėdų išopėjimų diagnostika ir gydymas
Diabetinės pėdos gydymas
Gydant pėdos išopėjimus būtinas tarpdisciplininis požiūris, padedantis užtikrinti optimalią glikemijos kontrolę, spaudimo tam tikrose pėdos vietose sumažinimą, apatinių galūnių kraujotakos pagerinimą, vietinę žaizdos priežiūrą. Pagrindiniai išopėjimų gydymo principai yra žaizdos valymas definfekuojančiomis medžiagomis, sumažinimas spaudimo žaizdos srityje, reguliarus negyvybingų audinių pašalinimas. Iki šiol atliktuose tyrimuose nėra pakankamai duomenų, įrodančių, kad tam tikri tvarsčiai, neigiamo spaudimo terapija padėtų greičiau užgydyti išopėjimus, palyginti su įprastais gydymo metodais. Yra duomenų, kad ilgai negyjančių pėdų išopėjimų atveju gali padėti vietiškai veikiantys augimo faktoriai, odos pakaitalai. Vis dėl to šios priemonės ne visada yra prieinamos, skyrimą riboja ir didelė kaina.
Esant ryškioms pėdos deformacijoms būtina chirurgo konsultacija.

Diabetinė neuroosteoartropatija (Charcot pėda)
Diabetinę neuroosteoartropatiją (Charcot pėda, paveikslas Charcot sąnarys) pirmą kartą aprašė J.M.Charcot 1868 m. Tai viena iš sunkiausių CD komplikacijų. Jos etiopatogenezė nėra iki galo aiški, tačiau visada nustatoma autonominė ir sensorinė neuropatija ir gero prisipildymo pėdos pulsai. Manoma, kad dėl autonominės neuropatijos sustiprėja kraujotaka arteriniais-veniniais šuntais, sukelianti kaulo demineralizaciją ir osteolizę. Prieš išsivystant neuroosteoartropatijai dažnai būna nedidelės pėdos traumos ar chirurginės intervencijos. Pirmieji simptomai – pėdos paraudimas, patinimas, kartais skausmingumas, kyla pėdos temperatūra. Pradžioje dažnai nebūna jokių radiografinių pakitimų. Dažniausia lokalizacija – čiurnos-padikaulių sritis. Jei neuroosteoartropatija greitai progresuoja, vyksta kaulų fragmentacija, sąnarių destrukcija. Neretai būna vidinis išilginio pėdos skliauto „kolapsas“, sukeliantis tipišką deformaciją, ties kuria dažnai formuojasi didelės opos.
 
Charcot neuroatropatijos gydymas apima: Kai kuriais atvejais nekontroliuojamas CD sutrikdo normalų imuninės sistemos atsaką į infekciją. Dėl šios priežasties net ir išsivysčius infekuotai pėdos žaizdai nėra leukocitozės, lokaliai stebimi neišreikšti infekcijos požymiai. Tokiais atvejais reikėtų apsvarstyti granuliocitų kolonijas stimuliuojančių faktorių skyrimo galimybę.
Hiperbarinė oksigenacija nėra skiriama rutiniškai diagnozavus neuropatinius/neuroišeminius pėdų iš opėjimus su ar be infekcijos požymių. Šis gydymo būdas gali būti taikomas tik tam tikriems pacientams, kuriems nepaisant adekvataus gydymo, kojų išopėjimai negyja. Visgi įrodymais pagrįstų kriterijų, padedančių atrinkti pacientus, kuriems hiperbarinė oksigenacija būtų naudinga, nėra.

REKOMENDACIJOS
  • Jei nustatoma didelė išopėjimų ir amputacijos rizika, pacientas turi būti apmokomas taisyklingos kojų priežiūros, rekomenduojama ir parenkama speciali avalynė, sudaromas dažnesnių konsultacijų, kurių metu būtų įvertinta pėdų būklė, planas.
  • Pagrindiniai išopėjimų gydymo principai yra žaizdos valymas dezinfekuojančiomis medžiagomis, spaudimo sumažinimas žaizdos srityje, reguliarus negyvybingų audinių pašalinimas. Iki šiol atliktuose tyrimuose nėra pakankamai duomenų, įrodančių, kad tam tikri tvarsčiai, neigiamo spaudimo terapija padėtų greičiau užgydyti išopėjimus, palyginti su įprastais gydymo metodais.
  • Hiperbarinės oksigenacijos skyrimas svarstytinas tik tais atvejais, kuomet įprasti gydymo metodai neduoda pakankamai gero efekto.