C. LĖTINIŲ 1 TIPO CUKRINIO DIABETO VAIKAMS KOMPLIKACIJŲ PATIKRA IR GYDYMAS

SANTRAUKA
  • Visi vaikai ir paaugliai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu (CD) turėtų būti reguliariai tikrinami dėl CD komplikacijų, rizikos veiksnių, su CD susijusių patologijų.
  • Patikra atliekama dėl diabetinės nefropatijos, retinopatijos, neuropatijos, hipertenzijos, dislipidemijos, celiakijos, hipotirozės.

Visi vaikai ir paaugliai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu (CD) turi būti reguliariai tikrinami dėl šių komplikacijų, rizikos veiksnių ir su CD neretai susijusių patologijų:
  • Nefropatijos;
  • Retinopatijos;
  • Neuropatijos;
  • Hipertenzijos;
  • Dislipidemijos;
  • Celiakijos;
  • Hipotirozės.
Diabetinė nefropatija
Mikroalbuminurijos tyrimas atliekamas kasmet nuo 11 metų, praėjus 2 metams nuo ligos pradžios, ir nuo 9 metų, praėjus 5 metams nuo ligos pradžios. Mikroalbuminurija nustatoma vienu iš šių būdų:
  • Albumino ekskrecijos greitis (AEG) 20-200 µg/min arba AEG 30-300 mg/24 h (paros šlapime);
  • Albumino koncentracija rytiniame šlapime 30-300 mg/l;
  • vienkartiniame šlapime albumino/kreatinino santykis 2,5-25 mg/mmol (arba 30-300 mg/gm) berniukams ir 3,5-25 mg/mmol mergaitėms (dėl mažesnės kreatinino ekskrecijos)
Mikroalbuminurija patvirtinama, jei randama bent 2-juose iš trijų tyrimų, atliktų 3-6 mėnesių intervalais. Klaidingai teigiamus rezultatus gali sąlygoti fizinis krūvis ar menstruacijos.
Nustačius persistuojančią mikroalbuminuriją, pradedamas gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI) arba angiotenzino II receptorių blokatoriais (AIIRB), dozę titruojant iki albumino ekskrecijos normalizavimosi.
 
Diabetinė retinopatija
Retinopatija, kaip ir albuminurija, dažniau atsiranda prasidėjus lytiniam brendimui ir po 5-10 metų ligos trukmės, tačiau retais atvejais pakitimai gali atsirasti jau ikibrendiminiame amžiuje ir esant tik 1-2 metų diabeto trukmei. Konsultuojantis vaikus ir paauglius oftalmologas turi būti patyręs diabeto retinopatijos srityje ir galintis pacientams bei jų šeimoms suteikti informaciją apie diabetinių akių komplikacijų prevencijos/intervencijos svarbą.
  • Pirmoji oftalmologo konsultacija turi būti atliekama nuo 11 metų amžiaus, esant ligos trukmei 2 metai ir nuo 9 metų amžiaus, esant ligos trukmei 5 metai.
  • Po pirmosios konsultacijos, oftalmologo stebėjimas kartą metuose.
 
Diabetinė neuropatija
Vaikams dažniausiai diagnozuojama subklinikinė diabetinė neuropatija.  Atliktų tyrimų duomenimis, vaikams diabetinė neuropatija diagnozuojama vis dažniau, tačiau pasitaiko nemažai atvejų,  kai nustatyti nervų laidumo/jautrumo pokyčiai yra nepastovūs. Vibracijos ir monofilamento testai yra pakankamai tikslūs vaikams, tačiau brendimo metų jų diagnostinė vertė sumažėja. Vienintelis patvirtintas diabetinės polineuropatijos prevencijos ir gydymo būdas vaikams ir paaugliams yra intensyvus CD gydymas ir gera glikemijos kontrolė.
 
Hipertenzija
Svarbu, kad arterinis kraujo spaudimas būtų matuojamas taisyklingai, naudojant atitinkančias vaiko amžių kraujospūdžio matavimo prietaiso manžetes, ir vaikui ramiai sėdint. Hipertenzijos diagnozė patvirtinama, jei AKS padidėjimas viršija 90 procentilę pagal amžių, lytį ir ūgį arba 95 proc. matavimų  > 130/80 mmHg randamas bent tris atskiras dienas.
  • AKS turi būti matuojamas kiekvieno vizito metu. Vaikams, kuriems AKS nustatomas ties viršutine normos riba arba randama hipertenzija, AKS turi būti pakartotinai pamatuotas kitą dieną.
  • Pradinis padidėjusio AKS gydymas – mitybos korekcija ir fizinis aktyvumas, siekiant optimalaus svorio. Jei tikslinis AKS nepasiekiamas per 3-6 gyvensenos keitimo mėnesius, patartinas farmakologinis gydymas AKF inhibitoriais.
  • Gydymo tikslas – AKS nuolat < 130/80 mmHg arba žemiau 90 procentilės pagal amžių, lytį ir ūgį, pasirenkant žemesnį rodiklį.
Dislipidemija
Asmenys, kuriems 1 tipo CD diagnozuotas vaikystėje, turi didelę ankstyvų subklinikinių ir klinikinių širdies ir kraujagyslių ligų riziką, todėl Amerikos širdies asociacija rekomenduoja gyvensenos keitimo ir farmakologinį gydymą pacientams, kurių MTL cholesterolio koncentracija yra padidėjusi. Pradinė intervencija – sumažinti sočiųjų riebalų kiekį maiste iki
7 proc. dienos kaloražo ir apriboti cholesterolį maiste iki 200 mg/d. Toks mitybos režimas jau nuo 7 mėn. amžiaus yra saugus vaikams ir nesutrikdo jų augimo.
Nei ilgalaikis saugumas, nei širdies–kraujagyslių ligų prevencijos efektyvumas skiriant statinus vaikams nėra įrodyti. Tačiau naujausiuose tyrmuose gydant vaikus ir suaugusiuosius,  nustatytas identiškas statinų saugumo profilis bei efektyvumas mažinant MTL-Ch koncentraciją, gerinant endotelio funkciją bei regresuojant carotis intima sustorėjimui. Statinai neturėtų būti skiriami vaikams iki 10 metų. Paauglės merginos, vartojančios statinus, turi būti įspėtos apie nėštumo prevencijos būtinumą, kadangi statinai nėštumo laikotarpiu priskiriami X kategorijai.

Patikra dėl dislipidemijos
  • Jei yra žinoma šeiminė hipercholesterolemijos ar ūmių širdies-kraujagyslių ligų asmenims < 55 metų anamnezė, arba jei šeiminė anamnezė nežinoma, lipidų profilio tyrimas nevalgius atliekamas vaikams >2 metų, neužilgo po diabeto diagnozės, kai pasiekiama gera glikemijų kontrolė. Jei šeiminė anamnezė yra neigiama, pirmoji lipidų profilio patikra nevalgius turi būti atliekama lytinio brendimo pradžioje (≥ 10 metų). Diabetą diagnozavus lytinio brendimo metu ar po jo, lipidų profilis nevalgius turi būti ištirtas, kai tik pasiekiama glikemijų kontrolė.
  • Jei randami pakitimai lipidogramoje, abiejų amžiaus grupių vaikams reikalinga patikra kartą per metus. Jei MTL cholesterolis <2,6 mmol/l, lipidogramos tyrimas kartojamas kas 5 metai.
Dislipidemijos gydymas
  • Pradinis gydymas – glikemijų optimizavimas ir mitybos mokymas, siekiant sumažinti sočiųjų riebalų maiste.
  • Jei po gyvensenos keitimo ir mitybos mokymo vyresniems nei 10 metų vaikams MTL-Ch išlieka > 4,1 mmol/l, arba >3,4 mmol/l ir yra bent vienas iš širdies-kraujagyslių ligų rizikos veiksniui, tikslinga pradėti gydymą statinais.
 
Celiakija
Celiakija – autoimuninė liga, kurios dažnis didesnis sergantiesiems 1 tipo diabetu (1-16 proc. lyginant su 0.3-1 proc. bendroje populiacijoje). Naujausiose Europos gairėse dėl celiakijos patikros (ne tik diabetu sergantiems vaikams) teigiama, jog esant celiakijos simptomams diagnozės tikslinimas plonųjų žarnų gleivinės biopsija nebūtinas, jei yra specifinių genetinių ar HLA (žmogaus leukocitų antigenas, human leucocyte antigen) tyrimų galimybė; tačiau biopsija būtina celiakijos patvirtinimui asimptomatiniams vaikams rizikos grupėse. 
Apie celiakijos galimybę reikėtų pagalvoti, esant vaikų ūgio ir svorio augimo sutrikimams, viduriavimams, meteorizmui, pilvo skausmams, malabsorbcijos simptomams, o taip pat vaikams su dažnomis nepaaiškinamomis hipoglikemijomis ar pablogėjusia glikemijų kontrole (dideliu glikemijų variabilumu).
  • Pirmoji patikra dėl celiakijos, tiriant IgA klasės  antikūnus transgliutaminazei ar antiendomizinius antikūnus (esant normaliai bendro IgA koncentracijai), turi būti atliekama tik susirgus 1 tipo CD, kartą per metus pirmuosius 5 metus, ir vėliau – kartą per du metus.
  • Esant IgA nepakankamumui (dažnis – 1:500 bendroje populiacijoje), gali būti klaidingai neigiami transgliutaminazės ir antiendomizinių antikūnų titrai, todėl tokiais atvejais reikia tirti IgG klasės antigliadininius antikūnus arba IgG antikūnus audinių transgliutaminazei (tTG).
  • Nepriklausomai nuo klinikinių simptomų buvimo, vaikai su teigiamais antikūnais diagnozės patikslinimui siunčiami gastroenterologo konsultacijai, atliekant endoskopiją su plonųjų žarnų gaurelių biopsija.
  • Biopsijos rezultatais patvirtinus celiakijos diagnozę, vaikams skiriama begliuteninė dieta, jie turi būti konsultuojami dietisto, turinčio patirties su diabeto ir celiakijos mitybos mokymu.
  • Vaikams, sergantiems 1 tipo CD ir turintiems celiakijos simptomų, begliuteninė dieta reikšmingai sumažina simptomų ir hipoglikemijų dažnį. 
Hipotirozė
Autoimuninės skydliaukės ligos yra pačios dažniausios autoimuninės ligos diabetu sergantiems pacientams: jų dažnis siekia net 17-30 proc. tarp 1 tipo diabetu sergančių asmenų. Maždaug ketvirtadaliui visų vaikų diabeto diagnozės metu randami teigiami skydliaukės audinio antikūnai, kurie lemia didelę skydliaukės disfunkcijos, dažniausiai hipotirozės, riziką ateityje. Subklinikinė hipotirozė gali būti susijusi su didesnie simptomatinių hipoglikemijų rizika ir sulėtėjusiu vaiko augimu. Hipertirozė sukelia gliukozės metabolizmo pokyčius, todėl potencialiai gali sutrikdyti glikemijų kontrolę. 
  • Antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (Anti-TPO) ir tiroglobuliną (Anti-TG) tyrimai turi būti atliekami iš karto diagnozavus diabetą. 
  • Tirotropino (TSH) koncentracija turi būti tiriama, nustačius diabeto diagnozę bei pasiekus metabolinę kontrolę, ir vėliau kartą per 1-2 metus, arba atsiradus skydliaukės padidėjimui, klinikiniams skydliaukės funkcijos sutrikimo simptomams ar vaiko augimo sutrikimams.
REKOMENDACIJOS
  • Mikroalbuminurijos tyrimas atliekamas kasmet nuo 11 metų, praėjus 2 metams nuo ligos pradžios, ir nuo 9 metų, praėjus 5 metams nuo ligos pradžios. Mikroalbuminurija nustatoma vienu iš šių būdų:
  a. albumino ekskrecijos greitis (AEG) 20-200 µg/min arba AEG 30-300 mg/24 h
b. albumino koncentracija rytiniame šlapime 30-300 mg/l
c. vienkartiniame šlapime albumino/kreatinino santykis 2,5-25 mg/mmol (arba 30-300
     mg/gm)
    berniukams ir 3,5-25 mg/mmol mergaitėms
  • Mikroalbuminurija patvirtinama, jei randama bent 2-juose iš trijų tyrimų, atliktų 3-6 mėnesių intervalais.
  • Nustačius persistuojančią mikroalbuminuriją, pradedamas gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI) arba angiotenzino II receptorių blokatoriais (AIIRB).
  • Pirmoji oftalmologo konsultacija turi būti atliekama nuo 11 metų amžiaus, esant ligos trukmei 2 metai ir nuo 9 metų amžiaus, esant ligos trukmei 5 metai. Vėliau - oftalmologo stebėjimas kartą metuose.
  • Vibracijos ir monofilamento testai polineuropatijos nustatymui yra pakankamai tikslūs vaikams, tačiau brendimo metų jų diagnostinė vertė sumažėja.
  • Nustačius padidėjusį AKS, pradinis gydymas – mitybos korekcija ir fizinis aktyvumas, siekiant optimalaus svorio. Jei tikslinis AKS nepasiekiamas per 3-6 gyvensenos keitimo mėnesius, patartinas farmakologinis gydymas AKF inhibitoriais.
  • Gydymo tikslas – AKS nuolat <130/80 arba žemiau 90 procentilės pagal amžių, lytį ir ūgį, pasirenkant žemesnį rodiklį.
  • Jei yra žinoma arba nežinoma šeiminė hipercholesterolemijos ar ūmių širdies-kraujagyslių ligų anamnezė, lipidų tyrimas nevalgius atliekamas vaikams >2 metų, neužilgo po diabeto diagnozės, kai pasiekiama gera glikemijų kontrolė. Jei šeiminė anamnezė yra neigiama, pirmoji lipidų patikra turi būti atliekama lytinio brendimo pradžioje (≥ 10 metų). Diabetą diagnozavus lytinio brendimo metu ar po jo, lipidų profilis turi būti ištirtas, kai tik pasiekiama glikemijų kontrolė.
  • Jei randami pakitimai lipidogramoje, abiejų amžiaus grupių vaikams reikalinga patikra kartą per metus. Jei MTL-Ch < 2,6 mmol/l, lipidogramos tyrimas kartojamas kas 5 metai.
  • Pradinis dislipidemijos gydymas – glikemijų optimizavimas ir mitybos mokymas, siekiant sumažinti sočiųjų riebalų maiste.
  • Jei po gyvensenos keitimo ir mitybos mokymo vyresniems nei 10 metų vaikams MTL-Ch išlieka > 4,1 mmol/l, arba >3,4 mmol/l ir yra bent vienas iš širdies-kraujagyslių ligų rizikos veiksniui, tikslinga pradėti gydymą statinais.
  • Pirmoji patikra dėl celiakijos, turi būti atliekama tik susirgus 1 tipo CD, kartą per metus pirmuosius 5 metus, ir vėliau – kartą per du metus.
  • Esant IgA nepakankamumui, gali būti klaidingai neigiami transgliutaminazės ir antiendomizinių antikūnų titrai, todėl tokiais atvejais reikia tirti IgG klasės antigliadininius antikūnus arba IgG antikūnus audinių transgliutaminazei (tTG).
  • Nepriklausomai nuo klinikinių simptomų, vaikai su teigiamais antikūnais celiakijos diagnozės patikslinimui siunčiami gastroenterologo konsultacijai, atliekant endoskopiją su plonųjų žarnų gaurelių biopsija.
  • Biopsijos rezultatais patvirtinus celiakijos diagnozę, vaikams skiriama begliuteninė dieta, jie turi būti konsultuojami dietisto, turinčio patirties su diabeto ir celiakijos mitybos mokymu.
  • Antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę (Anti-TPO) ir tiroglobuliną (Anti-TG) tyrimai turi būti atliekami iš karto diagnozavus diabetą. 
  • Tirotropino (TSH) koncentracija turi būti tiriama, nustačius diabeto diagnozę bei pasiekus metabolinę kontrolę, ir vėliau kartą per 1-2 metus, arba atsiradus skydliaukės padidėjimui, klinikiniams skydliaukės funkcijos sutrikimo simptomams ar vaiko augimo sutrikimams.

CD - cukrinis diabetas; AEG - albumino ekskrecijos greitis, AKFI - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius:
AIIRB - angiotenzino II receptoriaus blokatorius; AKS - arterinis kraujo spaudimas; MTL Ch - mažo tankio lipoproteinų cholesterolis


Literatūra
 
1.       C. Clar N. Waugh S. Thomas Routine hospital admission versus out-patient or home care in children at diagnosis of type 1 diabetes mellitus Cochrane Database Syst Rev 2 2006 CD004099
2.        S.K. Strudwick C. Carne J. Gardiner Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemiaJ Pediatr 147 2005 680 685
3.        C.E. de Beaufort P.G. Swift C.T. Skinner Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes 2005 Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? Diabetes Care 30 2007 2245 2250
4.       S. Nordly H.B. Mortensen A.H. Andreasen Factors associated with glycaemic outcome of childhood diabetes care in Denmark Diabet Med 22 2005 1566 1573
5.       W.V. Tamborlane R.W. Beck B.W. Bode Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study GroupContinuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes N Engl J Med 359 2008 1464 1476
6.       Health Canada Eating Well with Canada's Food Guide 2007 Health Canada, Health Products and Food Branch, Office of Nutrition Policy and Promotion Ottawa, ON Publication H39–166/1990E
7.       Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group Effectiveness of continuous glucose monitoring in a clinical care environment. Evidence from the Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring (JDRF-CGM) trial Diabetes Care 33 2010 17 22
8.       K.K. Hood J.M. Rohan C.M. Peterson D. Drotar Interventions with adherence-promoting components in pediatric type 1 diabetes: meta-analysis of their impact on glycemic control Diabetes Care 33 2010 1658 1664
9.       N.R. Fogel J. Weissberg-Benchell Preventing poor psychological and health outcomes in pediatric type 1 diabetes Current Diab Rep10 2010 436 443
10.   K. Kakleas B. Kandyla C. Karayianni K. Karavanaki Psychosocial problems in adolescents with type 1 diabetes mellitus Diabetes Metab 35 2009 339 350
11.   D.M. McDonnell E.A. Northam S.M. Donath Hyperglycemia and externalizing behavior in children with type 1 diabetes Diabetes Care30 2007 2211 2215
12.   D.C. Korbel D.J. Wiebe C.A. Berg D.L. Palmer Gender differences in adherence to type 1 diabetes management across adolescence: the medicating role of depression Children's Healthcare 36 2007 83 98
13.   K.S. Bryden A. Neil R.A. Mayou Eating habits, body weight, and insulin misuse: a longitudinal study of teenagers and young adults with type 1 diabetes Diabetes Care 22 1999 1956 1960
14.   M. Herzer K.K. Hood Anxiety symptoms in adolescents with type 1 diabetes: association with blood glucose monitoring and glycemic control J Pediatr Psychol 35 2009 415 425
15.   Y. Chida M. Hamer An association of adverse psychosocial factors with diabetes mellitus: a meta-analytic review of longitudinal cohort studies Diabetologia 51 2008 2168 2178
16.   J.S. Gonzalez M. Peyrot L.A. McCarl Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis Diabetes Care 31 2008 23982403
17.   S.W.M. Stewart U. Rao G.J. Emslie Depressive symptoms predict hospitalization for adolescents with type 1 diabetes mellitusPediatrics 115 2005 1315 1319
18.   M.M. Garrison W.J. Katon L.P. Richardson The impact of psychiatric comorbidities on readmissions for diabetes in youth Diabetes Care 28 2005 2150 2154
19.   F.J. Mendez M. Belendez Effects of a behavioral intervention on treatment adherence and stress management in adolescents with IDDM Diabetes Care 20 1997 1370 1375
20.   J.M. Barker Clinical review: type 1 diabetes-associated autoimmunity: natural history, genetic associations, and screening J Clin Endocrinol Metab 91 2006 1210 1217
21.   S.J. Glastras M.E. Craig C.F. Verge The role of autoimmunity at diagnosis of type 1 diabetes in the development of thyroid and celiac disease and microvascular complications Diabetes Care 28 2005 2170 2175
22.   O. Kordonouri R. Hartmann D. Deiss Natural course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes: association with gender, age, diabetes duration, and puberty Arch Dis Child 90 2005 411 414
23.   K.C. Donaghue M.E. Craig A.K. Chan Prevalence of diabetes complications 6 years after diagnosis in an incident cohort of childhood diabetes Diabet Med 22 2005 711 718
24.   M.L. Stone M.E. Craig A.K. Chan Natural history and risk factors for microalbuminuria in adolescents with type 1 diabetes: a longitudinal study Diabetes Care 29 2006 2072 2077
25.   D. Pacaud J.F. Yale D. Stephure Problems in transition from pediatric care to adult care for individuals with diabetes Can J Diabetes29 2005 13 18
26.    T. Hershey D.C. Perantie S.L. Warren Frequency and timing of severe hypoglycemia affects spatial memory in children with type 1 diabetes Diabetes Care 28 2005 2372 2377
27.   T.A. Armour S.L. Norris L. Jack Jr. The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: a systematic reviewDiabet Med 22 2005 1295 1305
28.   A.F.R. Fischl W.H. Herman S.M. Sereika Impact of a preconception counseling program for teens with type 1 diabetes (READY-Girls) on patient-provider interaction, resource utilization, and cost Diabetes Care 33 2010 701 705