C. DISLIPIDEMIJA

SANTRAUKA
  • Visiems, sergantiems cukriniu diabetu, būtina kartotinai tirti lipidų kiekį kraujyje.
  • Statinų terapijos nauda, pasiekiama mažinant mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-Ch) kiekį kraujyje, yra tokia pati tiek CD sergantiems, tiek ir nesergantiems pacientams.
  • Pagrindinis pacientų, sergančių CD, dislipidemijos gydymo tikslas – sumažinti MTL-Ch koncentraciją iki ≤ 2,6 mmol./l.  Daugeliu atveju šį tikslą pavyksta pasiekti, taikant statinų monoterapiją.
  • Standartinis dislipidemijos gydymas apima gyvensenos korekciją ir/ar statinų grupės vaisto skyrimą. Jei to nepakanka optimaliam gydymo efektui pasiekti, svarstytinas kitų lipidų kiekį kraujyje mažinančių vaistų skyrimas.

Cukriniu diabetu (CD) sergantys pacientai turi 2-4 kartus didesnę kardiovaskulinių ligų riziką, lyginant su bendra populiacija.  Nustatyta, kad kardiovaskulinės ligos ir jų komplikacijos yra pagrindinė mirties priežastis 1 ir 2 tipo CD sergančiųjų tarpe. Kompleksinis kardiovaskulinės rizikos mažinimas apima gyvensenos korekciją, kraujospūdžio optimizavimą, dislipidemijos gydymą.  Remiantis tyrimų duomenimis, dažniausiai 2 tipo CD sergantiesiems nustatomi šie lipidų apykaitos sutrikimai – hipertrigliceridemija, sumažėjęs didelio tankio cholesterolio (DTL-Ch) ir padidėjęs mažo tankio cholesterolio (MTL-Ch) kiekis kraujyje.  Didžiausiu aterogeniškumu pasižymi ir labiausiai kardiovaskulinę riziką didina MTL-Ch. Dėl šios priežasties, pirmo pasirinkimo vaistai dislipidemijai gydyti yra statinai, labiausiai mažinantys MTL-Ch kiekį kraujyje.

Visiems, sergantiems CD, turėtų būti taikoma patikra ankstyvai lipidų apykaitos sutrikimų diagnostikai:
  • Reikėtų tirti lipidų koncentraciją kraujyje nevalgius nustačius CD diagnozę ir bent vieną kartą per metus vėliau.
  • Jei MTL-Ch kiekis kraujyje < 2.6 mmol/l, DTL-CH kiekis kraujyje > 1.3 mmol/l ir trigliceridų (TG)  koncentracija < 1.7 mmol/l, lipidogramą galima kartoti kas dveji metai.
Dislipidemijos gydymo rekomendacijos sergantiesiems CD:
  • Pacientams, kuriems yra diagnozuotas CD arba prediabetas ir nėra nustatyta aterosklerotinės kilmės kardiovaskulinės sistemos ligų ar didžiųjų kardiovaskulinių ligų rizikos faktorių, rekomenduojama palaikyti MTL-Ch <2,6 mmol./l., o ne DTL-Ch < 3,3 mmol./l.
  • Pacientams, kuriems yra diagnozuotas CD, patvirtinta aterosklerotinės kilmės kardiovaskulinės sistemos liga ar yra bent vienas didysis kardiovaskulinių ligų rizikos faktorius (pvz. hipertenzija, šeiminė predispozicija, mažas DTL-Ch kiekis kraujyje, rūkymas), rekomenduojama palaikyti MTL-Ch < 1,8 mmol./l., o ne DTL-Ch < 2,6 mmol./l.
  • Rekomenduojama TG koncentracija < 1,7 mmol./l., DTL-Ch kiekis – vyrams > 1,0 mmol./l., moterims   -  > 1,3 mmol./l., skiriant gydymą statinais.
  • Visiems pacientams rekomenduojama gyvensenos korekcija: dieta su sumažintu sočiųjų riebalų, transriebalų (atsirandančių maisto produktuose jų gamybos procese) ir daug cholesterolio turinčių maisto produktų kiekiu, svorio mažinimas, fizinio aktyvumo didinimas.
  • Gydymą statinais reikėtų pradėti nepriklausomai nuo bazinio lipidų lygio tuomet, kai:
    • Nustatyta išsivysčiusi širdies ir kraujagyslių liga
    • Pacientas yra vyresnis nei 40 metų amžiaus ir turi bent vieną ar daugiau kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių (šeiminė anamnezė, hipertenzija, rūkymas), įtariamas organų taikinių pažeidimas, tačiau dar nėra diagnozuota širdies ir kraujagyslių liga.
  • Jei širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika mažesnė (nediagnozuota širdies kraujagyslių liga, pacientas jaunesnis nei 40 metų amžiaus), skirti gydymą statinais, kai nepavyksta sumažinti MTL-Ch iki 2,6 mmol./l. keičiant gyvensenos įpročius ar tada, kai yra nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai.
  • Jei nepavyksta pasiekti tikslo maksimaliai toleruojamomis statinų dozėmis, rekomenduojama mažinti MTL-Ch 30-40 proc. nuo pirminio lygio.
  • Jei monoterapija statinais neduoda pakankamo efekto, rekomenduojama pridėti fenofibratą, ypač pacientams, sergantiems 2 tipo CD, kuriems yra padidėjusi TG koncentracija ir sumažėjęs DTL-Ch kiekis. Visgi reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad kombinuotas antilipidinis gydymas (dviem ir daugiau vaistų) didina kepenų pakenkimo, miozitų, rabdomiolizės atsiradimo riziką.
  • Sergant 1 tipo CD, esant albuminurijai ir inkstų pakenkimui, skirti gydymą statinais (ar keliais vaistais), nepriklausomai nuo bazinio MTL-Ch lygio, siekiant sumažinti MTL-Ch koncentraciją bent 30 proc. nuo pirminio lygio.
  • Sergantiesiems 2 tipo CD, efektyviai TG koncentraciją mažina ir DTL-Ch kiekį didina kombinuotas gydymas statinais ir omega 3 riebiosiomis rūgštimis (4g dienai) ar nikotinine rūgštimi. Tik labai didelės nikotininės rūgšties dozės turi įtakos glikemijos padidėjimui.
Paskyrus antilipidinį gydymą, turi būti taikomas tolimesnis pacientų stebėjimas, reguliariai kartojami tyrimai (lentelė - Pacientų, kuriems skiriamas antilipidinis gydymas, ilgalaikis stebėjimas).

REKOMENDACIJOS
  • Visiems pacientams, diagnozavus cukrinį diabetą ir bent kartą metuose vėliau turi būti atliekama alkio lipidograma, įvertinamas mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-Ch), didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-Ch), trigliceridų (TG) kiekis kraujyje.
  • Jei MTL-Ch kiekis kraujyje yra > 2,6 mmol./l. pradedamas antilipidinis gydymas.
  • Pirmiausia rekomenduojama dieta, fizinio aktyvumo didinimas, kūno masės mažinimas.
  • Nepavykus gyvensenos korekcija sumažinti MTL-Ch < 2,6 mmol./l. (didelės rizikos pacientams < 1,8 mmol./l.), pradedamas medikamentinis gydymas statinais.
  • Jei monoterapija statinais neduoda pakankamo efekto, svarstytinas omega 3 riebiųjų rūgščių, nikotininės rūgšties, fibratų skyrimas (pastarieji skirtini tuomet, kai yra diagnozuotas 2 tipo CD ir padidėjęs TG kiekis kraujyje).
  • Antilipidinio gydymo tikslai  - palaikyti MTL-Ch < 2,6 mmol./l. (didelės rizikos pacientams < 1,8 mmol./l.), TG < 1,7 mmol./l., DTL-Ch – vyrams > 1,0 mmol./l., moterims   -  > 1,3 mmol./l.

CD - cukrinis diabetas; MTL Ch - mažio tankio lipoproteinų cholesterolis; DTL Ch - didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; TG - trigliceridai