DIABETINĖ POLINEUROPATIJA

SANTRAUKA
  • Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, hipertrigliceridemija, antsvoris ar nutukimas, rūkymas ir hipertenzija yra pagrindiniai diabetinės polineuropatijos (DPN) rizikos veiksniai.
  • Intensyvi glikemijos kontrolė mažina DPN išsivystymo riziką ir lėtina jos progresavimą sergantiesiems 1 ir 2 tipo CD.
  • Paprasti atrankiniai patikros testai (pvz. monofilamento ar vibracijos jutimo testas) padeda laiku diagnozuoti DPN  ir paskirti konkrečiu atveju tinkamiausią gydymą.

Diabetinė polineuropatija – tai nepakankamos CD kontrolės sąlygotas nervų pažeidimas. Gali būti pažeidžiami bet kurie nervai, tačiau dažniausiai diagnozuojama diabetinė distalinė simetrinė sensorinė polineuropatija, kiek rečiau autonominė neuropatija, įvairios mononeuropatijos. Tyrimų duomenimis, simptominė sensomotorinė polineuropatija per 10 metų nuo diabeto diagnozės nustatymo pradžios išsivysto apie 40-50 % pacientų, sergančių tiek 1, tiek 2 tipo CD, apie 50 % vaikų, sergančių 1 tipo CD turi subklinikinę (besimptomę) polineuropatiją.
DPN dažniau išsivysto ir greičiau progresuoja tuomet, kai yra šie rizikos veiksniai:
  • Blogai koreguojama glikemija
  • Padidėjęs trigliceridų kiekis kraujyje
  • Antsvoris arba nutukimas
  • Rūkymas
  • Hipertenzija
Negydoma DPN gali komplikuotis diabetine pėda, visišku galūnių jutimų sutrikimu, galūnių amputacija. Su DPN susijęs neuropatinis skausmas ženkliai pablogina pacientų gyvenimo kokybę, apriboja fizinį aktyvumą, yra didelė farmakoekonominė našta visuomenei.
 
DPN diagnostika
Patikra dėl DPN turėtų būti atliekama visiems sergantiesiems CD. Dažniausiai taikomi testai yra 10-g monofilamento testas, 128 kamertono vibracijos testas, Achilo sausgyslės reflekso išgavimo testas (lentelė - Diabetinės polineuropatijos (DPN) įvertinimo metodai, lentelė - Diabetinės polineuropatijos (DPN) įvertinimo taikant 10-g monofilamento testo metodika, lentelė - Diabetinės polineuropatijos (DPN) įvertinimo taikant 128 Hz kamertono testą metodika). Tyrimų rezultatai rodo, kad DPN diagnostika yra kur kas tikslesnė tuomet, kai atliekamas ne vienas, o keli testai.
 
DPN gydymas
DPN profilaktikos ir gydymo pagrindas yra intensyvi glikemijos kontrolė. Nėra jokių kitų priemonių, kurios tiesiogiai veiktų DPN patofizioginius procesus. Greta CD gydymo korekcijos kliniškai ryškios DPN gydymui gali būti skiriamos simptominės priemonės (lentelė - Vaistai simptominiam diabetinės polineuropatijos gydymui). Pirmo pasirinkimo vaistai DPN simptominiam gydymui yra prieštraukuliniai preparatai ir antidepresantai. Jei šie medikamentai nepadeda, gali būti skiriami opioidiniai analgetikai, vietiniai azoto purškikliai, perodinė elektrinė nervų stimuliacija, kapsaicino kremai. Jei skausmas, skiriant medikamentus ar kitas gydymo priemones, sumažėja 30- 50 proc., laikoma, kad gydymo efektas yra pakankamas.
Prieš pradedant DPN gydymą, visais atvejais reikėtų ištirti dėl su cukriniu diabetu nesusijusių neuropatijos priežasčių – vitamino B12 stokos, hipotirozės, inkstų ligų, neurotoksinių vaistų vartojimo, alkoholizmo.
 
Diabetinė autonominė neuropatija
Diabetinė autonominė neuropatija kliniškai dažniausiai nėra tokia ryški, kaip DPN. Diabetinę autonominę neuropatiją reikėtų įtarti, kai yra šie simptomai:
  • Ortostatinė hipotenzija (> nei 20 mmHg sumažėjantis sistolinis kraujospūdis, pakeitus kūno padėtį iš horizontalios į vertikalią).
  • Sutrikęs skrandžio išsituštinimas (dažnai šiais atvejais pacientui vystosi hipoglikemija po valgio. Simptomus gali palengvinti prokinetikai – metoklopramidas, domperidonas, eritromicinas).
  • Viduriavimas.
  • Sutrikęs ar nevisiškas šlapimo pūslės išsituštinimas.
  • Makšties sausumas ir skausmingi lytiniai santykiai moterims.
  • Erektilinė disfunkcija ir retrogradinė ejakuliacija vyrams.
  • Beskausmė miokardo išemija ir miokardo infarktas.
  • Besimptomė hipoglikemija.
  • Dėl neaiškių priežasčių išsivystanti kulkšnelių edema.
  • Kardiopulmoninis nestabilumas įvadinės anestezijos metu.
  • Ramybės tachikardija.
Gydymas taikomas atsižvelgiant į tai, kokie simtomai yra dominuojantys (pvz. gastroparezės atveju – prokinetikai, erektilinės disfunkcijos atveju – fermento fosfodiesterazės 5 inhibitoriai ir t.t.).

REKOMENDACIJOS
  • Pacientai, sergantys 1 tipo CD, dėl DPN turėtų būti pirmą kartą tiriami tuomet, kai diabeto trukmė yra ≥ 5 metai po lytinio brendimo. Vėliau patikrą dėl DPN reikėtų atlikti kasmet. Pacientus, sergančius 2 tipo CD, dėl DPN reikėtų ištirti iš karto nustačius CD diagnozę. Vėliau patikros atliekamos 1 kartą metuose.
  • Gydant visus sergančiuosius CD reikėtų siekti optimalių glikemijos kontrolės tikslų. Tai yra pagrindinis būdas, padedantis atitolinti DPN išsivystymą ir lėtinantis jos progresavimą.
  • Kiekvienu atveju, gydant pacientą sergantį CD, reikėtų pagalvoti apie tai, kad gali būti pažeisti ir autonominiai, motoriniai nervai, ir, esant simptomų, atlikti papildomą ištyrimą dėl šių diabetinės neuropatijos formų.
                           - Prieštraukuliniai vaistai: pregabalinas, gabapentinas, valproinė rūgštis
                           - Antidepresantai: amitriptilinas, duloksetinas, venlafaksinas
                           - Opioidiniai analgetikai: tapentadolis, oksikodonas, tramadolis    
                           - Vietiškai veikiantis nitratų purškalas

CD - cukrinis diabetas; DPN - diabetinė polineuropatija