B. HIPERTENZIJA

SANTRAUKA
  • Arterinė hipertenzija yra dažnesnė sergantiesiems tiek 1, tiek ir 2 tipo cukriniu diabetu (CD) lyginant su bendra populiacija.
  • Visiems sergantiesiems CD rekomenduojama matuoti kraujospūdį kiekvieno vizito metu, o 2 kartus iš eilės nustačius kraujospūdžio padidėjimą, patvirtinti arterinės hipertenzijos diagnozę.
  • Arterinės hipertenzijos gydymas yra kompleksinis: rekomenduojamos nemedikamentinės priemonės (gyvensenos korekcija), kraujospūdį mažinantys vaistai ir jų deriniai.
  • Pirmo pasirinkimo vaistai turėtų būti angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB). Jei šių vaistų skirti dėl tam tikrų priežasčių negalima, reikėtų rinktis bet kuriuos vaistus iš kitų antihipertenzinių vaistų grupių. Nepasiekus tikslinio arterinio kraujo spaudimo (AKS) pasirinkto vaisto monoterapija, skirtini vaistų deriniai.
  • Antihipertenzinio gydymo efektyvumas turi būti vertinamas po 2-4 savaičių. Pasiekus norimą efektą, rekomenduojama stebėti pacientą kas 3-6 mėn.  Bent kartą per du metus būtina įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius.

Arterinė hipertenzija (AH) yra labai dažnai diagnozuojama pacientams, sergantiems tiek 1, tiek 2 tipo cukriniu diabetu (CD).  Šios kardiovaskulinės patologijos išsivystymui didelės reikšmės turi genetinė predispozicija, gausus valgomosios druskos vartojimas, nutukimas, ankstyvas arterijų sienelės sustandėjimas ir endotelio disfunkcija. CD sergantys pacientai ne tik dažniau serga AH lyginant su bendra populiacija, bet jiems nustatoma ir kur kas didesnė mirties nuo kardiovaskulinės sistemos ligų rizika. Dėl šios priežasties visus sergančiuosius CD būtina ištirti dėl galimų kardiovaskulinės sistemos ligų, įvertinti esamus rizikos veiksnius, laiku skirti adekvatų gydymą.

CD sergantiems pacientams rekomenduotina: AH gydymo tikslai:
  • Gydytojas kartu su pacientu turėtų priimti sprendimą, koks turėtų būti tikslinis AKS.
  • Pacientams, sergantiems CD ir arterine hipertenzija bei turintiems didesnę kardiovaskulinę riziką (esama aterosklerotinė kardiovaskulinė liga arba 10 metų kardiovaskulinės ligos rizika >15 proc.), rekomenduojamas AKS tikslas <130/80 mmHg, jei jį galima saugiai pasiekti.
  • Pacientams, sergantiems CD ir arterine hipertenzija, kurie turi mažesnę kardiovaskulinę riziką (10 metų kardiovaskulinės ligos rizika <15 proc.), AKS tikslas <140/90 mmHg.

Europos kardiologų draugijos 2019 metų diabeto, prediabeto ir kardiovaskulinių ligų gairėse išskiriami tokie tikslai: 
- Antihipertenziniai vaistai rekomenduojami sergantiesiems CD pacientams, kai AKS >140/90mmHg.
- Sergantiems CD ir arterine hipertenzija, antihipertenzinis gydymas turi būti parenkamas individualiai. Sistolinio AKS (sAKS) tikslas 130 mmHg, arba <130 mmHg - jeigu toleruojama, bet ne mažiau nei 120 mmHg.
- Pacientams >65 metų amžiaus sAKS turėtų būti 130-139 mmHg.
- Diastolinis AKS turėtų būti <80mmHg, bet ne mažiau nei 70mmHg.
- Pacientams, kuriems skiriamas antihipetenzinis gydymas sAKS<130 mmHg ypač tiems, kuriems didelė
cerebrovaskulinių įvykių rizika (persirgusiems galvos smegenų insultu).


AH gydymo taktika:
  • Visais atvejais, kuomet AKS yra > 120/80 mmHg, rekomenduojama koreguoti gyvenseną – mažinti kūno svorį (jei pacientas turi viršsvorį ar yra nutukęs), mažinti natrio ir didinti kalio vartojimą, vartoti daugiau daržovių ir vaisių, vengti riebaus maisto, didinti fizinį aktyvumą, vengti nesaikingo alkoholio vartojimo. Minėtų rekomendacijų turėtų būti laikomasi ir tuomet, kai pradedamas medikamentinis AH gydymas.
  • Medikamentinis gydymas:
    • Pirmo pasirinkimo vaistai – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) arba angiotenzino receptoriaus blokatoriai (ARB), tiazidiniai diuretikai, dihidropiridinių kalcio kanalų blokatoriai.
    • Pacientams, kuriems nustatyta albuminurija (albumino - kreatinino santykis šlapime >30 mg/g), pirmo pasirinkimo vaistai - AKF inhibitoriai arba ARB.
    • Jei gydymas vienu antihipertenziniu vaistu neduoda pakankamo terapinio efekto ar pradinis AKS yra >160/100 mmHg, skiriami vaistų deriniai (derinama AKF inhibitoriai + tiazidiniai diuretikai/ kalcio kanalų blokatoriai; ARB + tiazidiniai diuretikai/ kalcio kanalų blokatoriai).
    • Jei skiriant trijų grupių vaistus, AKS išlieka aukštas, rekomenduojama pridėti mineralkortikoidų receptorių antagonistą (pvz. spironolaktonas)
    • β-adrenoblokatoriai skirtini esant širdies nepakankamumui ir koronarinei širdies ligai. Reikėtų rinktis tokius, kurie priklauso kraujagysles plečiančių ir centrinį pulsinį spaudimą mažinančių vaistų grupei  - nebivololį, celiprololį, karvedilolį.
    • centrinio poveikio antihipertenziniai vaistai (imidazolino I receptorių agonistai) ir α-receptorių blokatoriai taip pat efektyviai mažina AKS; jie dažniausiai skiriami deriniuose su kitais vaistais.
    • Nerekomenduojama skirti AKF inhibitorių kartu su ARB, tai pat šių grupių vaistai kontraindikuotini nėščiosioms.
    • Skiriant bet kurios grupės antihipertenzinius vaistus, būtina įvertinti galimus jų pašalinius reiškinius.
    • Rekomenduojama skirti AKS mažinantį vaistą prieš miegą.
Pradėjus gydymą antihipertenziniais vaistais, būtina vertinti gydymo efektą ir galimus šalutinius reiškinius kas 2-4 savaites. Gydymo efektas gali pasireikšti ir po 2 mėn. Pasiekus norimą efektą, rekomenduojama stebėti pacientą kas 3-6 mėn. Bent kartą per du metus būtina įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius.
Pacientams, gydomiems AKFi, ARB ar diuretikais, bent kartą per metus turėtų būti tiriamas kreatinino kiekis, kalio kiekis kraujyje, apskaičiuojamas GFG.


REKOMENDACIJOS
  • Gydymo tikslas – palaikyti AKS < 130-140/80-90 mmHg visiems sergantiesiems CD, atsižvelgiant į kardiovaskulinių ligų riziką.
  • Visiems pacientams būtina eksliuduoti antrinės hipertenzijos priežastis, įvertinti kardiovaskulinės sistemos ligų rizikos veiksnius.
  • Jei AKS >120/80 mmHg, rekomenduojama gyvensenos korekcija (riboti valgomosios druskos ir riebalų kiekį maiste, didinti fizinį aktyvumą, mažinti kūno svorį, atsisakyti žalingų įpročių). Jei AKS >140/90 mmHg (ar 130/80 mmHg tam tikroms pacientų grupėms), greta gyvensenos korekcijos skiriamas medikamentinis gydymas.
  • Skiriama angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai), angiotenzino receptoriaus blokatoriai (ARB), tiazidiniai diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai. Pirmo pasirinkimo vaistai pacientams, turintiems albuminuriją, yra angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB).
  • Nepasiekus tikslinio AKS vienu antihipertenziniu vaistu, skirtini kelių vaistų deriniai.

CD - cukrinis diabetas; AKF - angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB - angiotenzino receptorių blokatorius; AKS - arterinis kraujo spaudimas; AH - arterinė hipertenzija; OTP - organų taikinių pažeidimas; GFG - glomerulų filtracijos greitis.