DIABETINĖS KETOACIDOZĖS IR NEKETONINĖS HIPEROSMOSINĖS BŪKLĖS

SANTRAUKA
  • Diabetinė ketoacidozė (DKA) ir neketoninė hiperglikeminė hiperosmosinė būklė (NKHHB) -  dažniausiai pasitaikančios ūminės cukrinio diabeto komplikacijos.
  • Dažniausiai hiperglikemines būkles provokuoja insulino deficitas, ūminės infekcijos, ūmios gretutinės ligos.
  • Pagrindiniai simptomai: troškulys, polidipsija, poliurija, pykinimas, vėmimas, diskomfortas ir skausmas pilve, acetono kvapas, tachikardija, dehidratacija.
  • DKA ir NKHHB gydymo pagrindas - skysčių ir elektrolitų balanso atkūrimas, savalaikė insulinoterapija, paciento būklės monitoravimas ir korekcija.

Diabetinė ketoacidozė (DKA) ir neketoninė hiperglikeminė hiperosmosinė būklė (NKHHB) -  dažniausiai pasitaikančios ūminės cukrinio diabeto komplikacijos. DKA dažniausiai pasireiškia sergantiesiems 1 tipo cukriniu diabetu (1 tipo CD) ir gali būti ligos pradžios apraiška, o NKHHB – 2 tipo cukriniu diabetu (2 tipo CD) ir vyresniems pacientams. Patyrusiuose centruose mirštamumas dėl DKA sudaro mažiau kaip 5 proc., tuo tarpu NKHHB išlieka gyvybei grėsminga būklė, sąlygojanti iki 15 proc. mirštamumą.
Dažniausi hiperglikemines būkles provokuojantys veiksniai:
  1. Insulino deficitas (absoliutus arba santykinis), kurio pagrindinė priežastis - gydymo insulinu nutraukimas arba neadekvati insulino terapija. Ūminės infekcijos, padidinančios insulino poreikį - pneumonija, šlapimo takų infekcija, gastroenteritas ir kitos, kurios nustatomos net iki 40-50 proc. DKA atvejų.
  2. Ūmios sunkios kitų organų ligos - miokardo infarktas, smegenų kraujotakos sutrikimai, ūminis pankreatitas, traumos.
  3. Alkoholis, vaistai, veikiantys angliavandenių metabolizmą – gliukokortikoidai, didelės tiazidinių diuretikų dozės, simpatomimetikai (dobutaminas, terbutalinas), β adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, imunosupresantai, propranololis, antros kartos antipsichotiniai vaistai. Vaistai dažniau provokuoja NKHHB.
Apie 20-25 proc. pacientų hiperglikeminę būklę sukėlusios priežasties išsiaiškinti nepavyksta.

Hiperglikeminių būklių patogenezė
Hiperglikeminių būklių patogenezės kertinis akmuo - cirkuliuojančio insulino kiekio sumažėjimas ir priešingai insulinui veikiančių hormonų (gliukagono, katecholaminų, kortizolio, augimo hormono) kiekio padidėjimas. Diabetinės ketoacidozės metu insulino stygius sutrikdo gliukozės panaudojimą periferiniuose audiniuose. Dėl intraląstelinio gliukozės deficito aktyvėja gliukoneogenezė iš laktato, glicerolio, alanino ir gliutamino. Laktatas susidaro dėl raumenyse padidėjusios glikogenolizės, glicerolis – dėl suintensyvėjusios lipolizės, aminorūgštys alaninas ir gliutaminas – dėl pagreitėjusios proteolizės ir sumažėjusios baltymų sintezės. Hiperglikeminės hiperosmosinės būklės metu organizme yra išlikusi minimali insulino sekrecija, kurios pakanka ketogenezės slopinimui, tačiau neužtenka gliukozės koncentracijai kraujyje reguliuoti, todėl NKHHB metu gliukozės koncentracija būna didesnė nei diabetinės ketoacidozės atveju. Didėjant gliukozės koncentracijai kraujyje, susidaro osmosinis gradientas tarp intraląstelinio ir ekstraląstelinio tarpo – todėl vyksta ląstelių dehidracija. Serumo gliukozės koncentracijai viršijant 10 mmol/l inkstai nebesugeba reabsorbuoti visos gliukozės iš pirminio šlapimo, atsiranda osmosinė diurezė, gliukozurija. Progresuojant skysčių netekčiai, mažėja inkstų perfuzija ir glomerulų filtracijos greitis – tai dar labiau sumažina gliukozės ekskreciją per inkstus ir didina hiperglikemiją.

Hiperglikeminių būklių klinika
(lentelė - Hiperglikeminių būklių simptomai)
DKA išsivysto greitai – dažniausiai per 24 valandas, o NKHHB vystosi pamažu per keletą dienų ar net savaičių. Atsiranda troškulys, polidipsija, poliurija, svorio netekimas ir ligos pradžioje tai gali būti vieninteliai simptomai. Vėliau pasireiškia pykinimas, vėmimas, diskomfortas ir skausmas pilve. Iki 25 proc. DKA pacientų pasitaiko vėmimas kavos tirščių išvaizdos turiniu, dėl galimo hemoraginio gastrito. Pilvo skausmais, kurie atsiranda dėl skrandžio išsipūtimo, žarnų nepraeinamumo, sukelto sunkios metabolinės acidozės ir elektrolitų disbalanso, skundžiasi iki 46 proc. pacientų. Esant sunkiai metabolinei acidozei, gali būti stebimas Kussmaul‘io kvėpavimas. Paciento neurologinė būklė gali varijuoti nuo visiškai sąmoningo iki letargijos ar komos būklės. Kūno temperatūra hiperglikeminių būklių metu dažniausiai būna normali ar net sumažėjusi. Hipotermija vystosi dėl periferinės vazodilatacijos ir yra siejama su blogesne prognoze. Karščiavimas leidžia įtarti esant infekciją.

Hiperglikeminių būklių diagnostika
(lentelė - Hiperglikeminių būklių diagnostika)
Hiperglikeminių būklių diagnostika remiasi detalios anamnezės surinkimu, fiziniu paciento ištyrimu ir tikslingais laboratoriniais tyrimais. Jau apžiūrint pacientą, galima įvertinti dehidratacijos laipsnį (lentelė - Dehidratacijos įvertinimas), kuris lemia ne tik būklės sunkumą, bet ir infuzinės terapijos greitį. Remiantis gautais laboratorinių tyrimų atsakymais bei paciento neurologine būkle DKA galima klasifikuoti į 3 sunkumo kategorijas (lentelė - DKA sunkumo kategorijos).

Diabetinės ketoacidozės gydymas
(lentelė -  Diabetinės ketoacidozės gydymas)
Diabetinės ketoacidozės gydymo tikslai yra organizmo skysčių kiekio ir audinių perfuzijos atkūrimas, glikemijos sumažinimas, ketoninių kūnų pašalinimas iš organizmo, elektrolitų pusiausvyros korekcija, DKA sukėlusių priežasčių nustatymas ir gydymas, gydymo komplikacijų prevencija. Nuo pat pirmųjų DKA gydymo minučių, būtina vertinti bendrąją paciento būklę ir pasirinkti tinkamą gydymo strategiją. Pacientą gydyti intensyvios terapijos ir reanimacijos skyriuose rekomenduojama tuomet, kai DKA yra komplikuota nestabilia hemodinamika, sąmonės sutrikimu, kvėpavimo nepakankamumu ar ryškia acidoze. Visais kitais atvejais DKA sėkmingai gali būti gydoma bendruose terapiniuose skyriuose.  Infuzinė terapija turėtų būti pradedama nelaukiant laboratorinių tyrimų rezultatų. Insulino skyrimas turėtų būti atidedamas iki gaunami elektrolitų kiekio kraujo serume laboratoriniai rodikliai.
 
Neketoninės hiperglikeminės hiperosmosinės būklės gydymas
(lentelė - Neketoninės hiperglikeminės hiperosmosinės būklės gydymas)
Neketoninės hiperglikeminės hiperosmosinės būklės gydymas yra labai panašus į diabetinės ketoacidozės gydymą.

Komplikacijos
Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos gydant DKA ir NKHHB yra hipoglikemija, išsivystanti dėl pernelyg intensyvaus gydymo insulinu, hipokalemija, dėl insulino, bikarbonatų skyrimo, bei hiperglikemija, kuri dažniausiai išsivysto kuomet nutraukiama intraveninė insulino infuzija nepradėjus skirti insulino į paodį. Šių komplikacijų galima išvengti nuolat stebint paciento būklę. Taip pat gali išsivystyti:
Hiperchloreminė metabolinė acidozė. Ši būklė yra laikina ir dažnai kliniškai nereikšminga, išskyrus pacientus, sergančius ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu. Esant normaliai inkstų funkcijai hiperchloreminė metabolinė acidozė palaipsniui koreguojasi per 24-48 valandas dėl chloro jonų ekskrecijos per inkstus. Hiperchloremiją gali pasunkinti per dideli skiriamo 0,9 proc. NaCl tirpalo kiekiai.
Smegenų edema. Išsivysto dėl per greito gliukozės kiekio bei serumo osmoliariškumo mažėjimo. Dažniau pasitaiko vaikams, ypač tiems, kuriems DKA būna kaip pirmoji cukrinio diabeto apraiška. Kliniškai smegenų edema pasireiškia galvos skausmais, sąmonės sutrikimu, traukuliais, bradikardija. Siekiant išvengti šios komplikacijos, rekomenduojama gliukozės koncentraciją mažinti ne didesniu kaip 4 mmol/l per valandą, o serumo osmoliariškumą - ne didesniu nei 3 mOsm/kg/val. greičiu bei neviršyti 50 ml/kg skysčių infuzijos greičio per pirmąsias 4 gydymo valandas.
Suaugusiųjų respiracinio distreso sindromas (ARDS). Ši būklė išsivysto dėl padidėjusio plaučių kapiliarų endotelio ir alveolių epitelio pralaidumo. ARDS prognozė šiuo atveju itin bloga.

REKOMENDACIJOS
  • Skysčių infuziją rekomenduojama pradėti nelaukiant laboratorinių tyrimų rezulatatų, insulinoterapijos neskirti nežinant kalio koncentracijos serume.
  • Svarbu vengti pagrindinių gydymo komplikacijų: hipoglikemijos, kuri išsivysto dėl pernelyg intensyvaus gydymo insulinu, hipokalemijos, išsivystančios dėl insulino, bikarbonatų skyrimo, hiperglikemijos, išsivystančios, kai nutraukiama intraveninė insulino infuzija nepradėjus skirti insulino į paodį.

CD - cukrinis diabetas; DKA - diabetinė ketoacidozė; NKHHB - neketoninė hiperosmosinė hiperglikeminė būklė