DIABETINĖ NEFROPATIJA

SANTRAUKA
  • Diabetinė nefropatija – tai CD sukeltas pažeidimas, kuriam būdinga glomerulų filtracinio barjero pažeidimas (mikroalbuminurija, kuri vėliau progresuoja į proteinuriją), arterinė hipertenzija ir progresuojantis inkstų funkcijos sutrikimas.
  • Ankstyva diagnostika ir laiku pradėtas gydymas padeda atitolinti inkstų funkcijos sutrikimų išsivystymą ir lėtinti jų progresavimą. Dėl šios priežasties, visiems sergantiesiems CD turėtų būti laiku ir reguliariai atliekami tyrimai, padedantys įvertinti inkstų funkciją bei taikomo gydymo efektyvumą.
  • Kiekvienam CD sergančiajam pagal albuminurijos lygį turi būti įvertinama nefropatijos stadija, o pagal glomerulų filtracijos greitį – lėtinės inkstų ligos stadija.
  • Radus pakitimų, skiriamas kompleksinis gydymas: dieta, medikamentai (AKF inhibitoriai, sartanai), sprendžiama dėl pakaitinės inkstų terapijos indikacijų.

Diabetinė nefropatija – tai CD sukeltas pažeidimas, kuriam būdinga glomerulų filtracinio barjero pažeidimas (mikroalbuminurija, kuri vėliau progresuoja į proteinuriją), arterinė hipertenzija ir progresuojantis inkstų funkcijos sutrikimas. Tyrimais įrodyta, kad, anksti diagnozavus ir laiku pradėjus gydyti lėtinę inkstų ligą, galima sumažinti inkstų pažeidimo laipsnį, pacientų ligotumą ir mirštamumą. Dėl šios priežasties visiems sergantiesiems CD turėtų būti laiku ir reguliariai atliekami tyrimai, padedantys įvertinti inkstų funkcinę būklę bei taikomo gydymo efektyvumą.
Vienos plačiausiai taikomų inkstų funkcijos sutrikimų įvertinimo ir gydymo rekomendacijų yra 2013 metais parengtos KDIGO (angl. – tai tarptautinė inkstų ligų ekspertų grupė, remiama nacionalinio inkstų fondo) praktinės gairės.
 
Diagnostiniai tyrimai
 
Diabetinė nefropatija diagnozuojama atlikus albuminų ekskrecijos tyrimą šlapime. Tam, kad būtų patvirtinta diagnozė, reikia bent 2 teigiamų testų 2 mėnesių intervalu. Taip pat būtina eksliuduoti kitas galimas proteinurijos priežastis (pvz. šlapimo takų infekciją).
Lėtinės inkstų ligos (LIL) stadija nustatoma pagal glomerulų filtracijos greitį (GFG) (lentelė - Lėtinės inkstų ligos stadijos (National Kidney Foundation, ADA), lentelė - Lėtinės inkstų ligos kriterijailentelė - Albuminurijos lygiai sergant lėtine inkstų liga). Įprastai GFG apskaičiuojamas specialiomis skaičiuoklėmis, viena populiariausių -  pagal CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) formulę, kai naudojama kreatinino koncentracija serume.
Nustatant LIL baigčių riziką, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius: 1) LIL priežastį; 2) GFG dydį, 3) albuminurijos lygį; 4) kitus rizikos veiksnius ir ligas.
Vertinant LIL sergančius pacientus, reikėtų remtis GFG ir albuminurijos santykinės rizikos kategorijomis. Pagal GFG ir albuminurijos lygį galima planuoti ir pacientui kartojamų tyrimų intervalus (lentelė - Tyrimų dažnio (kiekio per metus) rekomendacijos remiantis glomerulų filtracijos greičiu ir albuminurijos lygiais (KDIGO) ir lentelė - Ryšys tarp albuminurijos ir proteinurijos lygių (KDIGO)).
 
Gydymas
 
Diabeto sąlygotų inkstų pažeidimų gydymas yra kompleksinis (lentelė - Lėtinės inkstų ligos gydymas esant cukrinian diabetui (ADA)). Pradinės LIL stadijose suvartojamo baltymo kiekį rekomenduojama sumažinti iki 0,8-1,0 g/kg kūno svorio per dieną, vėlyvose LIL stadijose – iki 0,8 g/kg kūno svorio per dieną. Pirmenybė teikiama augalinės kilmės baltymams. Baltymų kiekio ribojimas gali pagerinti filtraciją, padidinti GFG. KDIGO rekomenduoja suaugusiems žmonėms sumažinti druskos vartojimą iki < 90 mmol/l (<2 g) natrio (atitinka 5 g natrio chlorido) per dieną . Jei diagnozuota LIL ir hipertenzija ar mikro-/makroalbuminurija, reikėtų skirti AKF inhibitorius arba sartanus. Diagnozavus CD sąlygotus inkstų funkcijos pažeidimus, būtina peržiūrėti visus vartojamus vaistus ir paskirti tik tuos, kurie neblogina inkstų funkcijos ar kurie nėra ar yra tik iš dalies išskiriami per inkstus (siekiant išvengti vaistų koncentracijos padidėjimo kraujyje, susijusio su didesne nepageidaujamo poveikio reiškinių rizika). Svarstyti apie dializės galimybę reikėtų tuomet, kai yra viena ar daugiau iš toliau išvardintų situacijų: ryškūs inkstų nepakankamumo simptomai ar požymiai (serozitas, rūgščių ir šarmų ar elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, niežulys), negalėjimas kontroliuoti volemijos ar kraujospūdžio, progresuojantis mitybos nepakankamumas, nepaisant koreguotos dietos arba kognityvinis sutrikimas. Tai dažnai (bet ne visada) pasireiškia, kai GFG yra 5-10 ml/min./1,73m2 .
Visi sergantieji CD turėtų būti nukreipiami nefrologo konsultacijai tais atvejais, kai:
  • Nepaisant gydymo, nuolat blogėja inkstų funcija;
  • Albumino-kreatinino santykis yra didesnis nei 60 mg/mmol;
  • GFG <30 ml/min;
  • Neįmanoma tęsti inkstus apsaugančių medikamentų (pvz. AKF inhibitorių) skyrimo dėl tokių nepageidaujamo poveikio reiškinių, kaip hiperkalemija.
  • Nepavyksta pasiekti ir išlaikyti tikslinio kraujospūdžio
REKOMENDACIJOS
  • Albuminurijos tyrimą būtina atlikti kasmet visiems sergantiems 2 tipo CD iš karto patvirtinus diagnozę, o sergantiems 1 tipo CD - kai ligos trukmė 5 metai ir ilgesnė.
  • Esant GFG <60ml/min/1,73m2 nustatyti ir gydyti galimas LIL komplikacijas.
  • Sumažinti diabetinės nefropatijos išsivystymo riziką ar sulėtinti jos progresavimą galima optimizuojant glikemijos kontrolę (tikslinis HbA1c turėtų būti ≤ 7 proc.), užtikrinant gerą kraujospūdžio kontrolę.
  • Sergančiuosius 2 tipo CD reikėtų įspėti, kad rūkymas didina lėtinės inkstų ligos išsivystymo riziką.
  • Pacientai, kuriems yra diagnozuotas CD ir mikroalbuminurija, turėtų būti vertinami kaip turintys labai didelę kardiovaskulinę riziką. Pagal tai koreguojamas ir skiriamas gydymas.

CD - cukrinis diabetas; AKF inhibitoriai - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; KDIGO - Kidney Diseases Improving Global Outcome; LIL - lėtinė inkstų liga; ADA - Amerikos Diabeto Asociacija; GFG - glomerulų filtracijos greitis; HbA1c - glikuotas hemoglobinas