ANTRO TIPO CUKRINIS DIABETAS VAIKAMS

SANTRAUKA
  • Esant rizikos veiksnių, vaikus ir paauglius reikėtų ištirti dėl 2 tipo cukrinio diabeto (CD).
  • Jei vaikui ar paaugliui diagnozuojamas 2 tipo CD, būtina tiek gydytojo endokrinologo, tiek šeimos gydytojo ar pediatro priežiūra.
  • Ankstyva patikra, gydymo paskyrimas ir jo rezultatų kontrolė būtina visais 2 tipo CD atvejais, kadangi šio tipo CD yra susijęs su anksti prasidedančiomis mikrovaskulinėmis komplikacijomis.

Vaikų ir paauglių 2 tipo cukrinis diabetas (CD) tampa vis didėjančia visuomenės sveikatos problema. Sergamumas labai skiriasi tarp populiacijų ir svyruoja nuo 1-1,5 proc. Vakarų Europos šalyse iki daugiau nei 70 proc. tarp natyvinių Amerikos gyventojų naujai diagnozuotų vaikų CD atvejų.  
Diferencinė diagnozė tarp 1 ir 2 CD tipų gali būti sudėtinga dėl vis didėjančio vaikų antsvorio ir nutukimo paplitimo; be to, antikūnai kasos struktūroms ir ketozė gali būti nustatomi daliai vaikų su 2 tipo diabetui būdingais požymiais, tokiais kaip nutukimas ir juodoji akantozė. Tačiau atskirti diabeto tipus labai svarbu dėl skirtingų gydymo būdų, mokymo bei mitybos programų. Įtarti 2 tipo CD galima tuomet, kai nustatoma rizikos veiksnių (lentelė - Cukrinio diabeto rizikos veiksniailentelė - Cukrinio diabeto rizikos įvertinimo "FINDRISK" anketa)
Vaikų ir paauglių 2 tipo diabeto simptomai bei diagnozės kriterijai tokie patys kaip suaugusiųjų (lentelė - Etiologinė cukrinio diabeto klasifikacija, lentelė - Cukrinio diabeto klinikiniai simptomai).

Rekomenduotina:
  • Kliniškai diagnozavus 2 tipo diabetą, reikia tirti kasos antikūnus dėl didelio autoimuniškumo prieš kasos ląsteles „tipinio“ 2 tipo diabeto atvejais, nes:
    • esant teigiamiems antikūnams, galima numatyti greitesnį insulino poreikio išsivystymą;
    •  esant teigiamiems antikūnams, reikia tirti dėl skydliaukės ir kitų su diabetu susijusių autoimuninių ligų.
  • Kasos antikūnai turi būti tiriami visiems nutukusiems/su antsvoriu vaikams >13 metų, kai yra klinikinis 1 tipo diabeto vaizdas (svorio netekimas, ketozė/ketoacidozė), nes daliai jų gali būti 1 tipo CD.
  • 2 tipo diabeto diagnozės metu rekomenduojama išmatuoti arterinį kraujo spaudimą, atlikti lipidogramos nevalgius, mikroalbuminurijos ir akių dugno per išplėstus vyzdžius tyrimus. Vėliau tyrimų, stebėsenos ir gydymo gairės dėl hipertenzijos, dislipidemijos, mikroalbuminurijos ir retinopatijos tokios pačios kaip ir esant 1 diabeto tipui. Papildomai reikia tirti dėl 2 diabeto tipui būdingų situacijų, tokių kaip policistinių kiaušidžių sindromas bei įvairių ligų, susijusių su nutukimu, tokių kaip miego apnoe, kepenų steatozė, ortopedinės komplikacijos ir psichosocialinės problemos. POE dėl nealkoholinės kepenų steatozės atliekama nustačius 2 tipo CD, ir vėliau kasmet.
  • Pradinis gydymo būdas priklauso nuo simptomų, hiperglikemijos laipsnio ir ketozės/ketoacidozės buvimo. Esant simptomams, ypač vėmimui, būklė gali greitai blogėti, todėl reikalingas skubus būklės įvertinimas ir atitinkamas gydymas.
  • Gyvensenos – mitybos ir fizinio aktyvumo - keitimas yra pagrindinis 2 tipo CD gydymo būdas. Iš farmakologinio gydymo daugumoje šalių vaikams ir paaugliams iki 18 metų amžiaus patvirtintos indikacijos diabeto gydymui tik metforminui (EMA nuo 10 metų) ir insulinui.  Metaboliškai stabiliems pacientams pirmo pasirinkimo vaistas yra metforminas. Jei per 3 mėn nepavyksta sumažinti ar išlaikyti HbA1c < 7 proc., pereinama į kitą gydymo etapą insulinu.
  • Ligos pradžioje, esant metaboliniam nestabilumui, gali prireikti gydymą pradėti insulinu. Pasiekus remisiją, dažniausiai praėjus 1-2 savaitėms nuo diagnozės, galima palaipsniui per 2-6 savaites pereiti prie gydymo metforminu (10-20 proc. mažinant insulino dozę kaskart padidinus metformino dozę 250 mg, iki maksimalios dozės 1000 mg 2 kartus dienoje).
  • Kai insulinas neskiriamas, glikemijos tyrimų skaičių galima sumažinti iki 2 kartų per dieną: nevalgius ir 2-3 val. po didžiausio dienos valgio.
  • Tirti C-peptidą nutukusiems/su antsvoriu vaikams >13 metų, kai stebimas glikemijų kontrolės pablogėjimas skiriant metforminą, tam, kad numatyti insulino poreikį ir pergalvoti diabeto klasifikaciją. 
  • 2 tipo diabeto skriningas. Tarptautinė diabeto federacija rekomenduoja atlikti glikemijos tyrimus:
  • visiems simptomatiniams vaikams ir paaugliams;
  • nesant diabeto simptomų – GTM, jei
    •  KMI > 95 procentilės pagal amžių ir lytį (nutukę) ir amžius >10 metų arba lytinio brendimo požymiai;
    • KMI > 85 procentilės, amžius >10 metų arba lytinio brendimo požymiai ir yra CD rizikos veiksniai (CD ar širdies-kraujagyslių  ligos šeimoje, etninė rizikos grupė, atsparumo insulino požymiai (juodoji akantozė), dislipidemija, hipertenzija, policistinių kiaušidžių sindromas).
  • Nesant diabeto simptomų, 2 tipo CD diagnozė nustatoma, esant patologiniams glikemijos rodikliams bent 2 kartus skirtingomis dienomis (diagnozės kriterijai nesiskiria nuo suaugusiųjų) (lentelė - Angliavandenių apykaitos sutrikimas ir glikemijos rodikliai, lentelė - Gliukozės toleravimo mėginio atlikimas).
REKOMENDACIJOS
  • Diagozavus 2 tipo diabetą, reikia tirti kasos antikūnus, nes:
  a. esant teigiamiems antikūnams, galima numatyti greitesnį insulino poreikio išsivystymą
b. esant teigiamiems antikūnams, reikia tirti dėl skydliaukės ir kitų su diabetu susijusių 
    autoimuninių ligų
  • Kasos antikūnai turi būti tiriami visiems nutukusiems/su antsvoriu vaikams >13 metų, kai yra klinikinis 1 tipo CD vaizdas, nes daliai jų gali būti 1 tipo CD.
  • 2 tipo diabeto diagnozės metu rekomenduojama išmatuoti arterinį kraujo spaudimą, atlikti lipidogramos nevalgius, mikroalbuminurijos ir akių dugno per išplėstus vyzdžius tyrimus. Vėliau tyrimų, stebėsenos ir gydymo gairės tokios pačios kaip ir esant 1 diabeto tipui.
  • Gyvensenos – mitybos ir fizinio aktyvumo - keitimas yra pagrindinis 2 tipo CD gydymo būdas.
  • Metaboliškai stabiliems pacientams pirmo pasirinkimo vaistas yra metforminas (Europos Medicinos Agentūros patvirtintas vartojimas nuo 10 metų). Jei per 3 mėn nepavyksta sumažinti ar išlaikyti HbA1c < 7 proc., skiriamas gydymas insulinu.
  • Ligos pradžioje, esant metaboliniam nestabilumui, gali prireikti gydymą pradėti insulinu. Pasiekus remisiją, galima palaipsniui pereiti prie gydymo metforminu.
  • Kai insulinas neskiriamas, glikemijos tyrimų skaičių galima sumažinti iki 2 kartų per dieną: nevalgius ir 2-3 val. po didžiausio dienos valgio.
  • Tirti C-peptidą nutukusiems/su antsvoriu vaikams >13 metų, kai stebimas glikemijų kontrolės pablogėjimas skiriant metforminą, tam, kad numatyti insulino poreikį ir pergalvoti diabeto klasifikaciją
  • Tarptautinė diabeto federacija tirti dėl 2 tipo CD rekomenduoja:
  a. visus vaikus ir paauglius, esant diabeto simptomams (lentelė - Cukrinio diabeto klinikiniai simptomai),
b. nesant diabeto simptomų - atlikti gliukozės toleravimo mėginį (GTM), jei

CD - cukrinis diabetas; EMA - Europos Medicinos Agentūra; GTM - gliukozės toleravimo mėginys; KMI - kūno masės indeksas

Literatūra: 
 
1.        K. Nadeau D. Dabelea Epidemiology of type 2 diabetes in children and adolescents Endocr Res 33 2008 35 58
2.       S. Amed H.J. Dean C. Panagiotopoulos Type 2 diabetes, medication-induced diabetes, and monogenic diabetes in Canadian children: a prospective national surveillance study Diabetes Care 33 2010 786 791
3.       Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group D. Dabelea R.A. Bell R.B. D'Agostino Jr. Incidence of diabetes in youth in the United States JAMA 297 2007 2716 2724
4.       J.S. Taylor J.E. Kacmar M. Nothnagle R.A. Lawrence A systematic review of the literature associating breastfeeding with type 2 diabetes and gestational diabetes J Am Coll Nutr 24 2005 320 326
5.       M. Shields Measured Obesity: Overweight Canadian children and adolescents. Nutrition: Findings from the Canadian Community Health Survey 2005 Statistics Canada Ottawa, ON 1–34. Catalogue no. 82-620-MWE2005001
6.       H. Oude Luttikhuis L. Baur H. Jansen Interventions for treating obesity in children Cochrane Database Syst Rev 1 2009 CD001872
7.       Canadian Society for Exercise Physiology. Canadian Physical Activity Guidelines and Canadian Sedentary Behaviour Guidelines. Available here . Accessed February 25, 2013.
8.       Health Canada. Children—Canada's food guide. Available here . Accessed February 25, 2013.
9.       A.L. Rogovik J.P. Chanoine R.D. Goldman Pharmacotherapy and weight-loss supplements for treatment of paediatric obesity Drugs70 2010 335 346
10.   M. Freemark Pharmacotherapy of childhood obesity: an evidence-based, conceptual approach Diabetes Care 30 2007 395 402
11.   J.R. McDuffie K.A. Calis G.I. Uwaifo Efficacy of orlistat as an adjunct to behavioral treatment in overweight African American and Caucasian adolescents with obesity-related co-morbid conditions J Pediatr Endocrinol Metab 17 2004 307 319
12.   B. Ozkan A. Bereket S. Turan S. Keskin Addition of orlistat to conventional treatment in adolescents with severe obesity Eur J Pediatr163 2004 738 741
13.   J.P. Chanoine S. Hampl C. Jensen Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial JAMA 293 2005 2873 2883
14.   E.A. Sellers Pharmacotherapy and bariatric surgery for the treatment of obesity in children and adolescents, 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children CMAJ 176 2007 S89 S91
15.   O. Pinhas-Hamiel P. Zeitler Acute and chronic complications of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents Lancet 3692007 1823 1831
16.   O. Pinhas-Hamiel L.M. Dolan S.R. Daniels Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescentsJ Pediatr 128 5 pt 1 1996 608 615
17.   R. Weiss S.E. Taksali W.V. Tamborlane Predictors of changes in glucose tolerance status in obese youth Diabetes Care 28 2005 902909
18.   M.R. Palmert C.M. Gordon A.I. Kartashov Screening for abnormal glucose tolerance in adolescents with polycystic ovary syndromeJ Clin Endocrinol Metab 87 2002 1017 1023
19.   D. Dabelea R.L. Hanson R.S. Lindsay Intrauterine exposure to diabetes conveys risks for type 2 diabetes and obesity: a study of discordant sibships Diabetes 49 2000 2208 2211
20.   T.K. Young P.J. Martens S.P. Taback Type 2 diabetes mellitus in children: prenatal and early infancy risk factors among native Canadians Arch Pediatr Adolesc Med 156 2002 651 655
21.   M. Mendelson J. Cloutier L. Spence Obesity and type 2 diabetes mellitus in a birth cohort of first nation children born to mothers with pediatric-onset type 2 diabetes Pediatr Diabetes 12 3 pt 2 2011 219 228