A. PIRMO TIPO CUKRINIS DIABETAS VAIKAMS

SANTRAUKA
  • Trys ketvirtadaliai visų 1 tipo cukrinio diabeto (CD) atvejų yra diagnozuojami vaikams.
  • Diabetu sergantys vaikai daugeliu aspektų skiriasi nuo suaugusiųjų, todėl ir jų priežiūra turėtų būti skirtinga. Geriausi rezultatai pasiekiami tuomet, kai vaikų ir paauglių 1 tipo CD priežiūrą užtikrina multidisciplininė specialistų komanda.
  • Optimaliai koreguoti CD pavyksta tuomet, kai atliekami reguliarūs glikemijos matavimai kraujyje, esant indikacijų tiriami ketonai, kas 3 mėn. tiriamas HbA1c.
  • Reikėtų parinkti tokius glikemijos kontrolės tikslus, kad iki minimumo būtų sumažinta hipoglikeminių epizodų rizika.
  • Vaikus nuo ankstyvos/vidurio paauglystės reikėtų pradėti ruošti perėjimui iš vaikų į suaugusiųjų sveikatos priežiūrą. Vaikų ir suaugusiųjų diabetologai turėtų kartu dalyvauti konsultacijose ir suteikti galimybes paaugliui ir jaunam suaugusiąjam gauti reikalingą informaciją bei naudotis visais jam reikalingais sveikatos priežiūros ištekliais.

Trys ketvirtadaliai visų 1 tipo cukrinio diabeto (CD) atvejų diagnozuojami iki 18 metų amžiaus. Diabetu sergantys vaikai daugeliu aspektų skiriasi nuo suaugusiųjų, įskaitant jautrumo insulinui kaitą, susijusią su augimu ir lytiniu brendimu, galimybes pasirūpinti savimi, priežiūrą ugdymo įstaigose, bei unikalų nervinių struktūrų jautrumą hipoglikemijai ir DKA. Siekiant optimalios diabeto priežiūros, būtina atsižvelgti į šeimos prisitaikymo galimybes, vaiko vystymosi laikotarpius bei fiziologinius ypatumus lytinės brandos laikotarpiu.
Vaikų ir paauglių diabeto priežiūra turi būti vykdoma multidisciplininės specialistų komandos. Vaiko ir jo šeimos diabeto mokymas privalo būti vykdomas sveikatos specialistų, turinčių kompetenciją ir darbo patirtį su vaikų diabetu. Būtina, kad vaikui ir jo šeimai jau diagnozės metu ir vėliau reguliariai būtų suteikiamos diabeto savipriežiūros ir mitybos žinios bei  kvalifikuota psichologinė ir socialinė pagalba. Tokia pagalba turi būti teikiama kompetetingų specialistų, išmanančių augančio vaiko edukacinius, mitybos, elgsenos ir emocijų raiškos poreikius ir ypatumus. Kiekvienu individiualiu atveju turi būti aiškiai apibrėžta pusiausvyra tarp suaugusiųjų globos ir savarankiškos vaiko savipriežiūros, kuri bus kintanti priklausomai nuo psichologinės ir emocinės vaiko brandos.

Glikemijos kontrolė
Glikemijų matavimai yra pagrindinė ir esminė priemonė, siekiant optimalios diabeto kontrolės ir turi būti prieinami ir neribojami visiems vaikams ir paaugliams, sergantiems diabetu. Neužtikrinus adekvačios glikemijų savikontrolės, ūmių bei lėtinių diabeto komplikacijų rizika labai ženkliai didėja, o tai lemia dar didesnes sveikatos priežiūros išlaidas ir pacientų neįgalumo pasėkmes
  • Glikemiją sergantieji 1 tipo diabetu, turi tirtis 4-6 kartus per dieną, nes matavimų dažnis tiesiogiai koreliuoja su glikemijų kontrole.
  • Nuolatinis gliukozės monitoravimas ypač naudingas esant neatpažįstamoms hipoglikemijoms, nes atitinkami prietaisai gali garsiniais signalais įspėti apie glikemijos reikšmę žemiau pasirinktos ribos arba apie greitą glikemijos mažėjimą.
  • Ketonai turi būti tiriami:
    • interkurentinės ligos metu su karščiavimu ir/ar vėmimu;
    • kai glikemija >14 mmol/l sergančiam vaikui arba keletą kartų iš eilės;
    • esant užsitęsusiai poliurijai su hiperglikemija ar gliukozurija, ypač su pilvo skausmais ir greitu bei giliu kvėpavimu.
  • Ketonų kraujyje tyrimas reikšmingai efektyvesnis, nustatant ketozės pradžią ir numatant gydymo planą, t.y. ar galima peroralinė rehidratacija su papildomomis insulino injekcijomis, ar reikalingas intensyvesnis gydymas intraveniniais skysčiais.  
  • HbA1c tyrimas turi būti atliekamas kas 3 mėn. visiems sergantiems 1 tipo diabetu.
  • HbA1c tikslas visoms amžiaus grupėms rekomenduojamas <7,5 proc. be ryškių ir neatpažįstamų hipoglikemijų.
  • Esant neatpažįstamoms hipoglikemijoms, glikemijų tikslai turi būti padidinti tol, kol atsistato jautrumas hipoglikemijai.  
Glikemijų matavimų užrašai turi būti naudojami ne barimo ar bausmės tikslu, o siekiant išsiaiškinti glikemijų variabilumo priežastis bei gerinti glikemijų kontrolę. Reikalingi dažni namų glikemijų užrašų vertinimai, siekiant atpažinti glikemijų svyravimų tendencijas ir pritaikyti insulino dozių korekciją. Jei glikemijų užrašai nevedami, dažniausiai tarp paauglių, glikemijų aparatėlių duomenų nukrovimas kompiuteryje gali pakeisti užrašus, nors kasdieninės veiklos detalės nebus matomos šiuo metodu.
 
Glikemijos kontrolės tikslai
Nors šiuolaikiniai diabeto gydymo standartai rekomenduoja saugumo ribose siekti kuo žemesnių glikemijų, vaikų amžiuje ypatingas dėmesys turi būti skiriamas hipoglikemijų ir hiperglikemijų rizikai bei pasekmėms, nes abi būklės, tiek ūmios tiek lėtinės, gali sąlygoti centrinės nervų sistemos pažeidimus. Todėl numatant individualius glikemijų tikslus būtina atsižvelgti į amžinius vaikų ypatumus. Dauguma vaikų iki 6-7 metų nesugeba atpažinti hipoglikemijų arba perteikti informacijos suaugusiems, o tai lemia didesnę sunkių hipoglikemijų ir jų pasekmių riziką. Todėl pastaruoju metu diabeto ekspertai sutaria, jog saugiausia rekomendacija geresnei glikemijų kontrolei yra visose vaikų amžiaus grupėse siekti žemiausio HbA1c, kuris gali būti pasiektas ir išlaikomas be sunkių hipoglikemijų ir vengiant užsitęsusių hiperglikemijų (15-20 mmol/l) epizodų bei ketoacidozės, ir kad šie tikslai gali būti pasiekti tik dažnais glikemijų savikontrolės tyrimais (lentelė - Glikemijos kontrolės tikslai vaikams)

Perėjimas iš vaikų į suaugusiųjų CD priežiūra
Perėjimo į suaugusiuosius amžius diabetu sergantiems asmenims yra ypatingai sudėtingas dėl didelių permainų šiame gyvenimo tarpsnyje: jaunuoliai pradeda gyventi atskirai nuo tėvų ir turi perimti didžiąją diabeto gydymo atsakomybės dalį; keičiasi mokymosi pobūdis, be to atsiranda kiti iššūkiai, susiję nauju darbu, būstu ar šeimos planavimu. Šis amžiaus tarpsnis dažnai susijęs su blogesne glikemijų kontrole, didesne ūmių diabeto komplikacijų rizika, psicho-socialinių bei elgsenos problemų ir lėtinių komplikacijų atsiradimu. Nors moksliniais tyrimais pagrįstų įrodymų vis dar trūksta, tačiau akivaizdu, jog reikalingas koordinuoto perėjimo planavimas, išankstinis ir nuolatinis jaunuolių konsultavimas bei specialistų dėmesys ir pagalba šiuo laikotarpiu.
  • Perėjimui iš vaikų į suaugusiųjų sveikatos priežiūrą paaugliai turi būti ruošiami nuo ankstyvos/vidurio paauglystės laikotarpio, bet ne vėliau kaip likus metams iki perėjimo.
  • Vaikų ir suaugusiųjų diabetologai turėtų kartu dalyvauti konsultacijose ir suteikti galimybes paaugliui ir jaunam suaugusiąjam gauti reikalingą informaciją bei naudotis visais jam reikalingais sveikatos priežiūros ištekliais.
REKOMENDACIJOS
  • Glikemiją sergantieji 1 tipo cukriniu diabetu (CD), turi tirtis 4-6 kartus per dieną, nes matavimų dažnis tiesiogiai koreliuoja su glikemijos kontrole.
  • Nuolatinis gliukozės monitoravimas ypač naudingas esant neatpažįstamoms hipoglikemijoms, nes atitinkami prietaisai gali garsiniais signalais įspėti apie glikemijos reikšmę žemiau pasirinktos ribos arba apie greitą glikemijos mažėjimą.
  • Ketonai turi būti tiriami:
  a. interkurentinės ligos metu su karščiavimu ir/ar vėmimu
b. kai glikemija >14 mmol/l sergančiam vaikui arba keletą kartų iš eilės
c. esant užsitęsusiai poliurijai su hiperglikemija ar gliukozurija, ypač su pilvo skausmais ir greitu bei giliu kvėpavimu.
  • Ketonų kraujyje tyrimas reikšmingai efektyvesnis, nustatant ketozės pradžią ir numatant gydymo planą, t.y. ar galima peroralinė rehidratacija su papildomomis insulino injekcijomis, ar reikalingas intensyvesnis gydymas intraveniniais skysčiais.  
  • HbA1c tyrimas turi būti atliekamas kas 3 mėn. visiems sergantiems 1 tipo CD
  • HbA1c tikslas visoms amžiaus grupėms rekomenduojamas <7,5% be ryškių ir neatpažįstamų hipoglikemijų.
  • Esant neatpažįstamoms hipoglikemijoms, glikemijų tikslai turi būti padidinti tol, kol atsistato jautrumas hipoglikemijai.  
  • Perėjimui iš vaikų į suaugusiųjų sveikatos priežiūrą paaugliai turi būti ruošiami nuo ankstyvos/vidurio paauglystės laikotarpio, bet ne vėliau kaip likus metams iki perėjimo.
  • Vaikų ir suaugusiųjų diabetologai turėtų kartu dalyvauti konsultacijose ir suteikti galimybes paaugliui ir jaunam suaugusiąjam gauti reikalingą informaciją bei naudotis visais jam reikalingais sveikatos priežiūros ištekliais.

CD - cukrinis diabetas; HbA1c - glikozilintas hemoglobinas; DKA - diabetinė ketoacidozė

Literatūra
 
1.       C. Clar N. Waugh S. Thomas Routine hospital admission versus out-patient or home care in children at diagnosis of type 1 diabetes mellitus Cochrane Database Syst Rev 2 2006 CD004099
2.        S.K. Strudwick C. Carne J. Gardiner Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemiaJ Pediatr 147 2005 680 685
3.        C.E. de Beaufort P.G. Swift C.T. Skinner Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes 2005 Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? Diabetes Care 30 2007 2245 2250
4.       S. Nordly H.B. Mortensen A.H. Andreasen Factors associated with glycaemic outcome of childhood diabetes care in Denmark Diabet Med 22 2005 1566 1573
5.       W.V. Tamborlane R.W. Beck B.W. Bode Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study GroupContinuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes N Engl J Med 359 2008 1464 1476
6.       Health Canada Eating Well with Canada's Food Guide 2007 Health Canada, Health Products and Food Branch, Office of Nutrition Policy and Promotion Ottawa, ON Publication H39–166/1990E
7.       Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group Effectiveness of continuous glucose monitoring in a clinical care environment. Evidence from the Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring (JDRF-CGM) trial Diabetes Care 33 2010 17 22
8.       K.K. Hood J.M. Rohan C.M. Peterson D. Drotar Interventions with adherence-promoting components in pediatric type 1 diabetes: meta-analysis of their impact on glycemic control Diabetes Care 33 2010 1658 1664
9.       N.R. Fogel J. Weissberg-Benchell Preventing poor psychological and health outcomes in pediatric type 1 diabetes Current Diab Rep10 2010 436 443
10.   K. Kakleas B. Kandyla C. Karayianni K. Karavanaki Psychosocial problems in adolescents with type 1 diabetes mellitus Diabetes Metab 35 2009 339 350
11.   D.M. McDonnell E.A. Northam S.M. Donath Hyperglycemia and externalizing behavior in children with type 1 diabetes Diabetes Care30 2007 2211 2215
12.   D.C. Korbel D.J. Wiebe C.A. Berg D.L. Palmer Gender differences in adherence to type 1 diabetes management across adolescence: the medicating role of depression Children's Healthcare 36 2007 83 98
13.   K.S. Bryden A. Neil R.A. Mayou Eating habits, body weight, and insulin misuse: a longitudinal study of teenagers and young adults with type 1 diabetes Diabetes Care 22 1999 1956 1960
14.   M. Herzer K.K. Hood Anxiety symptoms in adolescents with type 1 diabetes: association with blood glucose monitoring and glycemic control J Pediatr Psychol 35 2009 415 425
15.   Y. Chida M. Hamer An association of adverse psychosocial factors with diabetes mellitus: a meta-analytic review of longitudinal cohort studies Diabetologia 51 2008 2168 2178
16.   J.S. Gonzalez M. Peyrot L.A. McCarl Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis Diabetes Care 31 2008 23982403
17.   S.W.M. Stewart U. Rao G.J. Emslie Depressive symptoms predict hospitalization for adolescents with type 1 diabetes mellitusPediatrics 115 2005 1315 1319
18.   M.M. Garrison W.J. Katon L.P. Richardson The impact of psychiatric comorbidities on readmissions for diabetes in youth Diabetes Care 28 2005 2150 2154
19.   F.J. Mendez M. Belendez Effects of a behavioral intervention on treatment adherence and stress management in adolescents with IDDM Diabetes Care 20 1997 1370 1375
20.   J.M. Barker Clinical review: type 1 diabetes-associated autoimmunity: natural history, genetic associations, and screening J Clin Endocrinol Metab 91 2006 1210 1217
21.   S.J. Glastras M.E. Craig C.F. Verge The role of autoimmunity at diagnosis of type 1 diabetes in the development of thyroid and celiac disease and microvascular complications Diabetes Care 28 2005 2170 2175
22.   O. Kordonouri R. Hartmann D. Deiss Natural course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes: association with gender, age, diabetes duration, and puberty Arch Dis Child 90 2005 411 414
23.   K.C. Donaghue M.E. Craig A.K. Chan Prevalence of diabetes complications 6 years after diagnosis in an incident cohort of childhood diabetes Diabet Med 22 2005 711 718
24.   M.L. Stone M.E. Craig A.K. Chan Natural history and risk factors for microalbuminuria in adolescents with type 1 diabetes: a longitudinal study Diabetes Care 29 2006 2072 2077
25.   D. Pacaud J.F. Yale D. Stephure Problems in transition from pediatric care to adult care for individuals with diabetes Can J Diabetes29 2005 13 18
26.    T. Hershey D.C. Perantie S.L. Warren Frequency and timing of severe hypoglycemia affects spatial memory in children with type 1 diabetes Diabetes Care 28 2005 2372 2377
27.   T.A. Armour S.L. Norris L. Jack Jr. The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: a systematic reviewDiabet Med 22 2005 1295 1305
28.   A.F.R. Fischl W.H. Herman S.M. Sereika Impact of a preconception counseling program for teens with type 1 diabetes (READY-Girls) on patient-provider interaction, resource utilization, and cost Diabetes Care 33 2010 701 705