A. KARDIOVASKULINĖS RIZIKOS ĮVERTINIMAS

SANTRAUKA
  • Sergantieji cukriniu diabetu (CD) kur kas dažniau miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų, jos dažniau pasireiškia jaunesniame amžiuje.
  • Kadangi neretai ūmūs kardiovaskuliniai sindromai CD sergantiesiems neturi tipiškų simptomų, kiekvieną sergantįjį CD būtina detaliai ištirti, įvertinti kardiovaskulinę riziką.
  • Priklausomai nuo to, ar kardiovaskulinė rizika yra maža, vidutinė, didelė ar labai didelė, sudaromas tolimesnio paciento ištyrimo, nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo planas.

Yra daug įvairių būdų, kardiovaskulinei rizikai įvertinti. Tyrimų duomenimis, tiksliau kardiovaskulinė rizika apskaičiuojama tuomet, kai įvertinamas ne vienas, o keli rizikos veiksniai.
Viena dažniausiai taikomų kardiovaskulinės rizikos vertinimo skalių yra Europos hipertenzijos asociacijos ir Europos kardiologų asociacijos (angl. European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)) parengta skalė (lentelė - Kardiovaskulinės rizikos įvertinimo skalė). Ji padeda įvertinti absoliučią riziką mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų per artimiausius 10 metų. Šioje skalėje vertinamas suminis arterinės hipertenzijos, kitų kardiovaskulinės rizikos veiksnių, organų taikinių pažeidimo ir patvirtintų ligų poveikis (lentelė - Kiti kardiovaskulinės rizikos veiksniai). Kitos gana dažnai taikomos kardiovaskulinės rizikos įvertinimo skalės yra SCORE (prieiga per internetą https://www.escardio.org), Framinghamo koronarinės širdies ligos išsivystymo rizikos įvertinimo skalė (prieiga per internetą http://www.mdcalc.com/framingham-coronary-heart-disease-risk-score/) ir kt.
 
Jei pacientai priklauso vienai iš žemiau išvardintų grupių, juos iš karto galima priskirti didelės kardiovaskulinės rizikos grupei:
  • Sergantieji CD ir vyresni, nei 60 m. amžiaus.
  • Pacientai, kuriems diagnozuota kardiovaskulinė liga ir CD.
  • Pacientai, sergantys CD ir kuriems yra diagnozuota mikroalbuminurija.
  • Pacientai, kuriems yra diagnozuota vidutinio sunkumo ar sunki lėtinė inkstų liga (persistuojanti proteinurija ar GFG < 45 ml/min/1,73m2).
  • Pacientai, kuriems anksčiau diagnozuota šeiminė hipercholesterolemija.
  • Pacientai, kurių sistolinis kraujospūdis ≥ 180 mmHg arba diastolinis kraujospūdis ≥ 110 mmHg.
  • Pacientai, kurių bendras cholesterolio kiekis kraujo serume > 7,5 mmol./l.
Atsižvelgiant į kardiovaskulinę riziką, sudaromas tolimesnio paciento ištyrimo ir gydymo planas. Nustatyta, kad kardiovaskulinę riziką efektyviai sumažinti padeda gyvensenos korekcija, antihipertenziniai vaistai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), šių vaistų deriniai su kalcio kanalų blokatoriais, tiazidiniais diuretikais), statinai ir/ar kiti lipidų apykaitą veikiantys vaistai (omega 3 riebiosios rūgštys, nikotininė rūgštis, fibratai), antiagregantai (aspirinas, klopidogrelis).

Europos kardiologų draugijos 2019 metų diabeto, prediabeto ir kardiovaskulinių ligų gairėse akcentuojama, jog: 

- sergantieji cukriniu diabetu (CD) ir KVL arba sergantieji CD su organų taikinių pažeidimu (proteinurija, ar inkstų f-jos nepakankamumu, kai GFR <30 mL/min/1.73 m2) yra labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientai (10 metų mirštamumas nulemtas KVL >10 proc.). 

- Sergantieji CD su 3 ar daugiau didžiaisiais rizikos veiksniais ar tie, kurių CD stažas >20 metų taip pat priskiriami labai didelės kardiovaskulinė rizikos grupei.  

- Sergantieji 1 tipo CD sulaukę 40 metų amžiaus, kuriems CD pasireiškė (anksti 1-10 metų amžiaus) ir dažniausiai moterims yra asocijuoti su labai didele kardiovaskuline rizika. 

- Kiti sergantieji CD yra didelės kardiovaskulinės rizikos pacientai (10 metų mirštamumas dėl nulemtas KVL 5-10 proc.),

- išskyrus jaunus 1 tipo CD pacientus (<35 metų amžiaus), su trumpu CD stažu (<10 metų) ir 2 tipo CD pacientus <50 metų -amžiaus, kurių CD stažas <10 metų ir neturinčių didžiųjų rizikos veiksnių - tokie pacientai priklauso vidutinės kardiovaskulinės rizikos grupei (lentelė kardiovaskulinės rizikos grupės sergantiesiems CD).

- Diagnozavus CD moteriškoji lytis nėra ,,apsauginis’’ veiksnys prieš ankstyvą KVL pasireiškimą kas įprastai stebima bendroje populiacijoje.



REKOMENDACIJOS
  • Kiekvienam sergančiajam cukriniu diabetu (CD) reikėtų įvertinti kardiovaskulinę riziką.
  • Rizika įvertinama, pasitelkiant kardiovaskulinės rizikos vertinimo skales. Viena iš dažniausiai taikomų skalių yra Europos hipertenzijos asociacijos ir Europos kardiologų asociacijos (angl. European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)) parengta skalė (lentelė - Kardiovaskulinės rizikos įvertinimo skalė). Ji padeda įvertinti absoliučią riziką mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų per artimiausius 10 metų. Šioje skalėje vertinamas suminis arterinės hipertenzijos, kitų kardiovaskulinės rizikos veiksnių, organų taikinių pažeidimo ir patvirtintų ligų poveikis (lentelė - Kiti kardiovaskulinės rizikos veiksniai).
  • Iš karto didelę kardiovaskulinę riziką turi pacientai, priklausantys šioms grupėms:
  a. Pacientai, kuriems diagnozuotas CD ir kardiovaskulinė liga
b. Sergantieji CD ir vyresni nei 60 m. amžiaus
c. Sergantieji CD ir kuriems yra diagnozuota mikroalbuminurija
d. Pacientai, kuriems yra diagnozuota vidutinio sunkumo ar sunki lėtinė inkstų liga 
    (persistuojanti proteinurija ar eGFG < 45 ml/min/1,73m2)
e. Pacientai, kuriems anksčiau diagnozuota šeiminė hipercholesterolemija
f. Pacientai, kurių sistolinis kraujospūdis ≥ 180 mmHg arba diastolinis kraujospūdis ≥ 110 mmHg
g. Pacientai, kurių bendras cholesterolio kiekis kraujo serume > 7,5 mmol./l
  • Kardiovaskulinei rizikai sumažinti rekomenduojama gyvensenos korekcija, antihipertenziniai vaistai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB), šių vaistų deriniai su kalcio kanalų blokatoriais, tiazidiniais diuretikais), statinai ir/ar kiti lipidų apykaitą veikiantys vaistai (omega 3 riebiosios rūgštys, nikotininė rūgštis, fibratai), antiagregantai (aspirinas, klopidogrelis).

CD - cukrinis diabetas; GFG - glomerulų filtracijos greitis; AKF - angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB - angiotenzino receptorių blokatoriai
A. KARDIOVASKULINĖS RIZIKOS ĮVERTINIMAS